Cirurgias Mucogengivais

São cirurgias que são provenientes da cirurgia plástica e utilizadas periodontalmente nas mais variadas situações onde a estética se faz necessária, além, obviamente, de suas indicações terapêuticas propriamente ditas.


Estas são as cirurgias mucogengivais utilizadas em periodontia:


- deslocamentos de retalho (lateral e coronário);


- enxerto livre de gengiva;


- enxerto mucoso ou conjuntivo;


- frenectomia e frenotomia.



Deslocamento Lateral de Retalho (GRUPE & WARREN,1956)


Técnica cirúrgica utilizada para o recobrimento de retrações gengivais localizadas ou múltiplas, podendo também servir para o ganho de gengiva inserida e queratinizada.


É indicada para casos onde a estética esteja comprometida, em casos de sensibilidade radicular em áreas de retrações, em casos de risco de perda do elemento dental e por solicitação ortodôntica.


Apresenta vantagens em relação ao enxerto livre de gengiva: estética por utilizar tecido de área vizinha, previsibilidade por manter conexão sanguínea através de pedículo e por ser realizada em um único ato cirúrgico.


Para determinamos a possibilidade de sucesso no recobrimento, devemos observar em que situação a retração se enquadra na Classificação de Miller. Antigamente as retrações eram classificadas em rasas e profundas, largas ou taça, e estreitas ou cálice. Miller propôs 4 classes de retrações conforme as seguintes características e seus prognósticos de cobertura:


CLASSE 1: RETRAÇÃO DA MARGEM GENGIVAL , QUE NÃO ULTRAPASSA A LINHA MUCO – GENGIVAL. NÃO HÁ PERDA ÓSSEA NEM DE TECIDO NAS REGIÕES PROXIMAIS. Prognóstico excelente. Chance excelente de cobertura.


CLASSE 2: RETRAÇÃO DA MARGEM GENGIVAL QUE ATINGE OU ULTRAPASSA A LINHA MUCO – GENGIVAL. NÃO HÁ PERDA ÓSSEA NEM DE TECIDO NAS REGIÕES PROXIMAIS. Prognóstico excelente. Chance excelente de cobertura.


CLASSE 3: RETRAÇÃO DA MARGEM GENGIVAL ATÉ OU ALÉM DA LINHA MUCO – GENGIVAL. EXISTE PERDA NÃO MUITO ACENTUADA DE TECIDO ÓSSEO E GENGIVAL NAS PROXIMAIS. PODE HAVER OU NÃO MÁ POSIÇÃO DENTÁRIA. Prognóstico parcial. Chance de cobertura parcial,na altura gengival do dente vizinho.


CLASSE 4: RETRAÇÃO DA MARGEM GENGIVAL ATÉ OU ALÉM DA LINHA MUCO – GENGIVAL. EXISTE PERDA ÓSSEA ACENTUADA DE TECIDO ÓSSEO E GENGIVAL NAS PROXIMAIS. PODE HAVER OU NÃO MÁ POSIÇÃO DENTÁRIA. Prognóstico desfavorável. Mínimas chances de recobrimento.

Excelente Prognóstico, pois os tecidos proximais estão na altura adequada


Chance de recobrimento parcial, pois os tecidos vizinhos

encontram- se parcialmente retraídos

Chance ruim de recobrimento


CLASSE 2 DE MILLER


CLASSE 4 DE MILLER


CLASSE 1 DE MILLER


CASO 1:


RETRAÇÃO CLASSE 2


ESQUEMA DAS INCISÕES


CIRURGIA E SUTURA


APÓS UMA SEMANA


21 DIAS. O SANGRAMENTO É DEVIDO À RASPAGEM DA PLACA ACUMULADA POR MEDO DO PACIENTE EM ESCOVAR


CASO 2:


INICIAL


180 DIAS

CASO 3:


INICIAL


INCISÕES

CIRURGIA E SUTURAS

RESULTADO APÓS 30 DIAS

CASO 4:


CLASSE 4 MILLER: INICIAL - DESFAVORÁVEL


UTILIZAÇÃO DE ÁC. ORTOFOSFÓRICO A 3%


APÓS RASPAGEM, DESINFECÇÃO RADICULAR E DESEPITELIZAÇÃO DA PAPILA


ESQUEMA DE INCISÕES E DESLOCAMENTO


RESULTADO APÓS 15 DIAS

COBERTURA PARCIAL, ASPECTO NÃO AGRADÁVEL.


CASO 5: RECOBRIMENTO DE IMPLANTE


INICIAL

DESINFECÇÃO COM TETRACICLINA 500MG



INCISÕES

DESLOCAMENTO

SUTURAS


APÓS 45 DIAS


DESLOCAMENTO CORONÁRIO DO RETALHO


Esta técnica pode ser utilizada em retrações isoladas ou múltiplas.


Para sua realização, alguns requisitos devem ser obedecidos:


  • ESPESSURA E LARGURA ADEQUADA DE GENGIVA.

  • QUANTIDADE SUFICIENTE DE GENGIVA QUERATINIZADA, CAPAZ DE SEGURAR A SUTURA E MANTER O RETALHO FIRME E ESTÁVEL DURANTE O PERÍODO DE CICATRIZAÇÃO.

  • ÁREA LIVRE DE INSERÇÕES DE FREIOS E BRIDAS.

  • QUALIDADE E ALTURA DO SÍTIO RECEPTOR (PAPILAS ADJACENTES) PARA ANCORAR O RETALHO NA ALTURA DESEJADA.

  • DEFEITO CLASSE 1 DE MILLER, COM RETRAÇÃO ENTRE 2 A 3 MM.


Apresenta também, algumas limitações técnicas:


  1. gengiva muito delgada (espessura > 1mm), permitindo apenas recobrimento parcial,

  2. gengiva muito delgada, que poderá apresentar retrações posteriores,

  3. contaminação radicular, e

  4. dificuldade de sutura e estabilização do retalho.


A técnica poderá ser realizada sem incisões relaxantes (técnica de Tarnow) com com incisões relaxantes.



TÉCNICA SEM INCISÕES RELAXANTES:


APÓS RASPAGEM E DESCONTAMINAÇÃO DA RAIZ, INCISÃO SEMI LUNAR NA LINHA MUCOGENGIVAL



SINDESMOTOMIA DO RETALHO



DESLOCAMENTO CORONÁRIO DO TECIDO


CASO 1:



INICIAL



RASPAGEM


INCISÃO EM MEIA LUA NA LINHA MUCO GENGIVAL


SINDESMOTOMIA



DESLOCAMENTO E SUTURA EM X


APÓS 7 DIAS

RESULTADO APÓS 15 DIAS


CASO 2: DESLOCAMENTO MÚLTIPLO



RETRAÇÃO E SENSIBILIDADE NO 11 E 12


INCISÃO E SINDESMOTOMIA



SUTURAS EM ALÇA (JOSÉ SANI NETO)


RESULTADO OBTIDO

A LINHA DE CICATRIZAÇÃO DESAPARECE EM CERCA DE 90 DIAS



DESLOCAMENTO CORONÁRIO COM INCISÕES RELAXANTES


O recobrimento coronário com incisões relaxantes é uma técnica que, devido ao risco de retrações posteriores, está sempre associado à utilização de um enxerto conjuntivo ou mucoso. Esta técnica será demonstrada posteriormente. Basicamente consiste em demarcar a área a ser operada com as incisões relaxantes que deverão ser divergentes na altura dos ápices dentais; incisões horizontais na altura da base das papilas (deverão estar presentes - classe 1 ou classe 2 de Miller); remoção do epitélio das papilas, sindesmotomia do retalho; divulsão perióstica para que ocorra a soltura do tecido; tracionamento e sutura.




CASO 1: RETRAÇÕES MÚLTIPLAS



Aspecto Inicial


Raspagem corono radicular e desinfecção com tetraciclina 500mg


Incisões



Epitélio papilar removido


Deslocamento


Reposição coronária


Após 15 dias


Aspecto após 30 dias


CASO 2: TÉCNICA DE ZUCHELLI



INICIAL



VISTA LATERAL


VARIAÇÃO DA TÉCNICA


DESLOCAMENTO


REPOSIÇÃO E SUTURAS


ASPECTO APÓS 21 DIAS


Comentário: a técnica de Zuchelli diferencia-se da técnica convencional nas incisões papilares, onde ao invés de serem horizontais, são enviesadas. Toma-se como base a maior retração e sua incisão parte da linha amelo cementária deste dente até a base da retração vizinha, e assim por diante conforme desenho abaixo:





ENXERTO LIVRE DE GENGIVA (SULLIVAN & ATKINS,1968):


Iniciaremos a descrição desta técnica, demonstrando 3 imagens e perguntando: QUAL A FAIXA DE GENGIVA INSERIDA ADEQUADA PARA SE MANTER A SAÚDE GENGIVAL?



Qualquer que tenha sido a figura escolhida, podemos afirmar que você errou a resposta. O agente causal da doença periodontal é a Placa Bacteriana ou Biofilme Dental. Em outras épocas, acredita-se que pacientes que apresentavam o aspecto gengival semelhante à última imagem, era mais propenso a desenvolver a doença, devido a falta de gengiva inserida e queratinizada e pelo aspecto avermelhado devido a proximidade da mucosa. Estes pacientes eram constantemente submetidos aos procedimentos de raspagem por acreditarem que a gengiva estava inflamada, devido a sua cor avermelhada. Sabemos que estas gengivas são mais propensas a sofrer retração por trauma de escovação do que as semelhantes à da primeira imagem. Por este motivo, muitas vezes existe a necessidade de se aumentar a faixa de gengiva inserida queratinizada, quando então utilizamos as técnicas de enxertos.


Entretanto, podemos encontrar situações que fogem à regra, como os dois casos abaixo, onde o paciente que pouco tem de gengiva inserida encontra-se em normalidade e o paciente que possui grande faixa de gengiva inserida apresenta retração.



O enxerto livre de gengiva, está indicado para o aumento da faixa de gengiva inserida; para casos de freios e bridas com pouca quantidade de gengiva inserida; para aprofundamento de vestíbulo; para solicitação protética; em casos de retrações gengivais; áreas com gengiva vestibular delgada (solicitação ortodôntica) e recobrimentos de áreas de pouco tecido remanescente em cirurgias (curativo biológico).


O enxerto livre de gengiva apresenta desvantagem em relação ao deslocamento lateral, por ser muito pouco estético (preserva as características da área doadora) e por necessitar de duas etapas cirúrgicas (cirurgia para a remoção do enxerto e preparo do leito receptor).

A área receptora deve ser livre de inflamação e infecção, deve possuir uma boa cama de tecido conjuntivo, ter boa homeostasia, não deve sofrer tensões de inserções musculares e ser maior que o enxerto.

Insucesso da enxertia devido ao leito receptor possuir vascularização e remanescentes conjuntivos insuficientes

As regiões doadoras são rebordos desdentados, tecidos provenientes de gengivectomia e palato duro.


Devem ter uma boa camada de lâmina própria, livre de infecção.