Cirurgias Mucogengivais

São cirurgias que são provenientes da cirurgia plástica e utilizadas periodontalmente nas mais variadas situações onde a estética se faz necessária, além, obviamente, de suas indicações terapêuticas propriamente ditas.

Estas são as cirurgias mucogengivais utilizadas em periodontia:

- deslocamentos de retalho (lateral e coronário);

- enxerto livre de gengiva;

- enxerto mucoso ou conjuntivo;

- frenectomia e frenotomia.

Deslocamento Lateral de Retalho (GRUPE & WARREN,1956)

Técnica cirúrgica utilizada para o recobrimento de retrações gengivais localizadas ou múltiplas, podendo também servir para o ganho de gengiva inserida e queratinizada.

É indicada para casos onde a estética esteja comprometida, em casos de sensibilidade radicular em áreas de retrações, em casos de risco de perda do elemento dental e por solicitação ortodôntica.

Apresenta vantagens em relação ao enxerto livre de gengiva: estética por utilizar tecido de área vizinha, previsibilidade por manter conexão sanguínea através de pedículo e por ser realizada em um único ato cirúrgico.

Para determinamos a possibilidade de sucesso no recobrimento, devemos observar em que situação a retração se enquadra na Classificação de Miller. Antigamente as retrações eram classificadas em rasas e profundas, largas ou taça, e estreitas ou cálice. Miller propôs 4 classes de retrações conforme as seguintes características e seus prognósticos de cobertura:

CLASSE 1: RETRAÇÃO DA MARGEM GENGIVAL , QUE NÃO ULTRAPASSA A LINHA MUCO – GENGIVAL. NÃO HÁ PERDA ÓSSEA NEM DE TECIDO NAS REGIÕES PROXIMAIS. Prognóstico excelente. Chance excelente de cobertura.

CLASSE 2: RETRAÇÃO DA MARGEM GENGIVAL QUE ATINGE OU ULTRAPASSA A LINHA MUCO – GENGIVAL. NÃO HÁ PERDA ÓSSEA NEM DE TECIDO NAS REGIÕES PROXIMAIS. Prognóstico excelente. Chance excelente de cobertura.

CLASSE 3: RETRAÇÃO DA MARGEM GENGIVAL ATÉ OU ALÉM DA LINHA MUCO – GENGIVAL. EXISTE PERDA NÃO MUITO ACENTUADA DE TECIDO ÓSSEO E GENGIVAL NAS PROXIMAIS. PODE HAVER OU NÃO MÁ POSIÇÃO DENTÁRIA. Prognóstico parcial. Chance de cobertura parcial,na altura gengival do dente vizinho.

CLASSE 4: RETRAÇÃO DA MARGEM GENGIVAL ATÉ OU ALÉM DA LINHA MUCO – GENGIVAL. EXISTE PERDA ÓSSEA ACENTUADA DE TECIDO ÓSSEO E GENGIVAL NAS PROXIMAIS. PODE HAVER OU NÃO MÁ POSIÇÃO DENTÁRIA. Prognóstico desfavorável. Mínimas chances de recobrimento.

Excelente Prognóstico, pois os tecidos proximais estão na altura adequada

Chance de recobrimento parcial, pois os tecidos vizinhos

encontram- se parcialmente retraídos

Chance ruim de recobrimento

CLASSE 2 DE MILLER

CLASSE 4 DE MILLER

CLASSE 1 DE MILLER

CASO 1:

RETRAÇÃO CLASSE 2

ESQUEMA DAS INCISÕES

CIRURGIA E SUTURA

APÓS UMA SEMANA

21 DIAS. O SANGRAMENTO É DEVIDO À RASPAGEM DA PLACA ACUMULADA POR MEDO DO PACIENTE EM ESCOVAR

CASO 2:

INICIAL

180 DIAS

CASO 3:

INICIAL

INCISÕES

CIRURGIA E SUTURAS

RESULTADO APÓS 30 DIAS

CASO 4:

CLASSE 4 MILLER: INICIAL - DESFAVORÁVEL

UTILIZAÇÃO DE ÁC. ORTOFOSFÓRICO A 3%

APÓS RASPAGEM, DESINFECÇÃO RADICULAR E DESEPITELIZAÇÃO DA PAPILA

ESQUEMA DE INCISÕES E DESLOCAMENTO

RESULTADO APÓS 15 DIAS

COBERTURA PARCIAL, ASPECTO NÃO AGRADÁVEL.

CASO 5: RECOBRIMENTO DE IMPLANTE

INICIAL

DESINFECÇÃO COM TETRACICLINA 500MG

INCISÕES

DESLOCAMENTO

SUTURAS

APÓS 45 DIAS

DESLOCAMENTO CORONÁRIO DO RETALHO

Esta técnica pode ser utilizada em retrações isoladas ou múltiplas.

Para sua realização, alguns requisitos devem ser obedecidos:

ESPESSURA E LARGURA ADEQUADA DE GENGIVA.
QUANTIDADE SUFICIENTE DE GENGIVA QUERATINIZADA, CAPAZ DE SEGURAR A SUTURA E MANTER O RETALHO FIRME E ESTÁVEL DURANTE O PERÍODO DE CICATRIZAÇÃO.
ÁREA LIVRE DE INSERÇÕES DE FREIOS E BRIDAS.
QUALIDADE E ALTURA DO SÍTIO RECEPTOR (PAPILAS ADJACENTES) PARA ANCORAR O RETALHO NA ALTURA DESEJADA.
DEFEITO CLASSE 1 DE MILLER, COM RETRAÇÃO ENTRE 2 A 3 MM.

Apresenta também, algumas limitações técnicas:

gengiva muito delgada (espessura > 1mm), permitindo apenas recobrimento parcial,
gengiva muito delgada, que poderá apresentar retrações posteriores,
contaminação radicular, e
dificuldade de sutura e estabilização do retalho.

A técnica poderá ser realizada sem incisões relaxantes (técnica de Tarnow) com com incisões relaxantes.

TÉCNICA SEM INCISÕES RELAXANTES:

APÓS RASPAGEM E DESCONTAMINAÇÃO DA RAIZ, INCISÃO SEMI LUNAR NA LINHA MUCOGENGIVAL

SINDESMOTOMIA DO RETALHO

DESLOCAMENTO CORONÁRIO DO TECIDO

CASO 1:

INICIAL

RASPAGEM

INCISÃO EM MEIA LUA NA LINHA MUCO GENGIVAL

SINDESMOTOMIA

DESLOCAMENTO E SUTURA EM X

APÓS 7 DIAS

RESULTADO APÓS 15 DIAS

CASO 2: DESLOCAMENTO MÚLTIPLO

RETRAÇÃO E SENSIBILIDADE NO 11 E 12

INCISÃO E SINDESMOTOMIA

SUTURAS EM ALÇA (JOSÉ SANI NETO)

RESULTADO OBTIDO

A LINHA DE CICATRIZAÇÃO DESAPARECE EM CERCA DE 90 DIAS

DESLOCAMENTO CORONÁRIO COM INCISÕES RELAXANTES

O recobrimento coronário com incisões relaxantes é uma técnica que, devido ao risco de retrações posteriores, está sempre associado à utilização de um enxerto conjuntivo ou mucoso. Esta técnica será demonstrada posteriormente. Basicamente consiste em demarcar a área a ser operada com as incisões relaxantes que deverão ser divergentes na altura dos ápices dentais; incisões horizontais na altura da base das papilas (deverão estar presentes - classe 1 ou classe 2 de Miller); remoção do epitélio das papilas, sindesmotomia do retalho; divulsão perióstica para que ocorra a soltura do tecido; tracionamento e sutura.

CASO 1: RETRAÇÕES MÚLTIPLAS

Aspecto Inicial

Raspagem corono radicular e desinfecção com tetraciclina 500mg

Incisões

Epitélio papilar removido

Deslocamento

Reposição coronária

Após 15 dias

Aspecto após 30 dias

CASO 2: TÉCNICA DE ZUCHELLI

INICIAL

VISTA LATERAL

VARIAÇÃO DA TÉCNICA

DESLOCAMENTO

REPOSIÇÃO E SUTURAS

ASPECTO APÓS 21 DIAS

Comentário: a técnica de Zuchelli diferencia-se da técnica convencional nas incisões papilares, onde ao invés de serem horizontais, são enviesadas. Toma-se como base a maior retração e sua incisão parte da linha amelo cementária deste dente até a base da retração vizinha, e assim por diante conforme desenho abaixo:

ENXERTO LIVRE DE GENGIVA (SULLIVAN & ATKINS,1968):

Iniciaremos a descrição desta técnica, demonstrando 3 imagens e perguntando: QUAL A FAIXA DE GENGIVA INSERIDA ADEQUADA PARA SE MANTER A SAÚDE GENGIVAL?

Qualquer que tenha sido a figura escolhida, podemos afirmar que você errou a resposta. O agente causal da doença periodontal é a Placa Bacteriana ou Biofilme Dental. Em outras épocas, acredita-se que pacientes que apresentavam o aspecto gengival semelhante à última imagem, era mais propenso a desenvolver a doença, devido a falta de gengiva inserida e queratinizada e pelo aspecto avermelhado devido a proximidade da mucosa. Estes pacientes eram constantemente submetidos aos procedimentos de raspagem por acreditarem que a gengiva estava inflamada, devido a sua cor avermelhada. Sabemos que estas gengivas são mais propensas a sofrer retração por trauma de escovação do que as semelhantes à da primeira imagem. Por este motivo, muitas vezes existe a necessidade de se aumentar a faixa de gengiva inserida queratinizada, quando então utilizamos as técnicas de enxertos.

Entretanto, podemos encontrar situações que fogem à regra, como os dois casos abaixo, onde o paciente que pouco tem de gengiva inserida encontra-se em normalidade e o paciente que possui grande faixa de gengiva inserida apresenta retração.

O enxerto livre de gengiva, está indicado para o aumento da faixa de gengiva inserida; para casos de freios e bridas com pouca quantidade de gengiva inserida; para aprofundamento de vestíbulo; para solicitação protética; em casos de retrações gengivais; áreas com gengiva vestibular delgada (solicitação ortodôntica) e recobrimentos de áreas de pouco tecido remanescente em cirurgias (curativo biológico).

O enxerto livre de gengiva apresenta desvantagem em relação ao deslocamento lateral, por ser muito pouco estético (preserva as características da área doadora) e por necessitar de duas etapas cirúrgicas (cirurgia para a remoção do enxerto e preparo do leito receptor).

A área receptora deve ser livre de inflamação e infecção, deve possuir uma boa cama de tecido conjuntivo, ter boa homeostasia, não deve sofrer tensões de inserções musculares e ser maior que o enxerto.

Insucesso da enxertia devido ao leito receptor possuir vascularização e remanescentes conjuntivos insuficientes

As regiões doadoras são rebordos desdentados, tecidos provenientes de gengivectomia e palato duro.

Devem ter uma boa camada de lâmina própria, livre de infecção.

Os enxertos removidos não deverão ser demasiadamente finos, por levar pouco tecido conjuntivo, nem exageradamente espessos, por serem pouco estéticos e por poder conter gordura e glândulas.

O enxerto é considerado fino quando apresenta espessura igual ou menor do que 0,75 mm; médio (ideal): 1,2 a 1,5 mm e espesso: 1,75 mm ou mais.

Portanto, a região doadora deverá ter de 3 a 4 mm de espessura para que se preserve uma cobertura de tecido mole sobre o osso adjacente.

A espessura da área doadora deverá ser de 3 a 4 mm no mínimo

Gordura devido ao excesso de espessura

Corte histológico da região do palato

Comentário: Não costumamos utilizar tecidos provenientes de gengivectomia, pois estes costumam apresentar alterações em sua estrutura celular (hiperplasia) e por serem resultados de um processo inflamatório.

Alguns cuidados devem ser tomados com relação à anatomia dos tecidos envolvidos na remoção do enxerto.

Primeiramente o cuidado deve ser voltado à área de remoção do palato, que deve ser entre o segundo molar na altura da porção média da face palatina, até a porção média da face palatina do segundo pré molar. Esta região é escolhida por apresentar normalmente grande espessura, evitando assim romper a artéria palatina posterior.

Para a remoção do enxerto conjuntivo usamos a área de segundo pré molar em direção aos dentes anteriores.

A profundidade do palato deverá sempre ser observada. Quanto mais rasa for, mais próxima da linha amelocementária dos dentes estará a artéria palatina. Palatos profundos ou ogivais, comum em respiradores bucais são excelentes para remoção de enxertos largos.

Disposição da artéria palatina em relação aos dentes

EGL=enxerto livre de gengiva. ETC=enxerto de tecido conjuntivo

Hemorragia provocada por dano à artéria palatina

A cicatrização do enxerto ocorre em três fases:

na primeira fase o enxerto permanece vivo por embebeção: 0 a 4 dias;
de 7 a 21 dias começa a fase de revascularização do enxerto e início das anastomoses com os vasos da área receptora;
e por volta de 45 a 60 dias, o enxerto encontra-se totalmente aderido e maduro.

Na fase inicial de cicatrização ocorre com frequência a necrose do epitélio do enxerto por falta de nutrição.

Esquema do processo de cicatrização do enxerto

PASSOS TÉCNICOS:

Assepsia
Antissepsia
Anestesia do leito receptor
Preparo do leito receptor
Anestesia da área doadora
Remoção do enxerto
Sutura e fixação do enxerto
Cobertura com cimento cirúrgico (1 semana)
Troca do cimento (por mais uma semana) e remoção das suturas

O enxerto deverá ficar totalmente imóvel dentro do leito receptor, livre de inserções elásticas e musculares, devendo portanto ser menor que o leito receptor. O motivo de se realizar a anestesia da área doadora após o preparo do leito receptor, é que se for realizada no mesmo tempo, os tecidos, devido a vasoconstrição, ficará em sofrimento de irrigação sanguínea por tempo desnecessário.

DEMONSTRAÇÃO DA TÉCNICA:

Faixa estreita de gengiva inserida

Leito receptor livre de inserções

Leito doador: rebordo desdentado

Enxerto menor que área receptora

Sutura e fixação do enxerto

Erro: remoção exagerada, sem referência da artéria palatina, com risco de hemorragia.

O enxerto deveria ser removido de cima do rebordo.

Erro: Enxerto maior que o leito receptor

O enxerto livre de gengiva pode ainda ser utilizado após extrações, em sítios periimplantares, em áreas de necrose óssea e para proteção de tecido neoformado por membranas.

CASO 1:

Inicial

Enxerto estabilizado

Cicatrização final: estética comprometida devido a memória celular da região de onde o enxerto foi removido (palato)

CASO 2:

Área doadora

Enxerto removido

Enxerto colocado na área receptora

Cicatrização 15 dias

Cicatrização 21 dias

Aspecto final 60 dias: aspecto estético aceitável porque

o enxerto foi removido de área vestibular

CASO 3: Enxerto onlay

Aspecto inicial: pouca quantidade de gengiva para recobrimento de futuros implantes

Preparo do leito receptor: remoção do epitélio, incisões profundas para sangramento

Colocação do enxerto

Necrose do epitélio

CASO 4: Curativo Biológico por falta de tecido para coaptar a ferida cirúrgica

Inicial

Colocação dos implantes

Retirada do enxerto no quadrante 2

Colocação do enxerto, após a remoção do epitélio nas bordas que

ficaram submersas sobre as bordas cirúrgicas

Sutura

Aspecto após 1 semana

60 dias

180 dias

ENXERTO CONJUNTIVO OU MUCOSO

Devido ao aspecto estético obtido com o enxerto livre de gengiva ser bastante desagradável, desenvolveu - se a técnica do enxerto mucoso. Esta técnica permite resultados satisfatórios por utilizar apenas o tecido conjuntivo que fica submerso na área desejada. Este tecido conjuntivo irá produzir gengiva inserida, porém o epitélio que prevalece é o da própria área receptora.

Utilizado em depressões de rebordos, que são classificadas como:

Classe 1: depressão de rebordo na face vestibular (espessura);
Classe 2: depressão do rebordo na face oclusal (altura);
Classe 3: depressão tanto em altura quanto em espessura.

Também é bastante utilizado em associação com o deslocamento coronário do retalho, em locais de gengiva muito delgada, aumento de gengiva inserida e em transparências gengivais em implantodontia.

Várias formas de remoção do enxerto são preconizadas. Nós costumamos utilizar a técnica de remoção do enxerto livre de gengiva, realizando a remoção do epitélio "in loco", ou seja no próprio local, ou após a remoção, sobre uma superfície estéril. A vantagem de remover o epitélio in loco, é que o enxerto não sofre desidratação por falta de nutrição.

Formas de remoção do enxerto conjuntivo:

Comentário: As técnicas acima e a técnica por nós preconizada de remoção do epitélio "in loco", apresentam vantagens e desvantagens. Nas apresentadas acima, o inconveniente é a remoção do tecido conjuntivo às escuras em relação a artéria palatina. Como vantagem, não deixam conjuntivo exposto, sendo bastante confortáveis. A técnica de remoção do epitélio no local, tem o desconforto como desvantagem, mas maior previsibilidade de se situar frente à artéria palatina, com menor chance de atingi-la.

CASO 1:

Remoção do epitélio fora da boca: risco de desidratação

Inserção do enxerto

Sutura

Aspecto final após 180 dias

CASO 2:

Enxerto mucoso colocado e retalho suturado

6 meses: observe a faixa da gengiva inserida bastante larga

no local onde o enxerto mucoso foi colocado

CASO 3:

CASO 4:

Transparência grande do cilindro

Aspecto após 120 dias

CASO 5: AUMENTO DO REBORDO EM ALTURA

Para que esta variação da técnica obtenha sucesso, 80% do enxerto deverá estar inserido dentro do organismo, ficando apenas 20% exposto ao meio externo.

Inserção do cilindro

Após 6 meses do término do trabalho: observe a formação de papila

TÉCNICA DO ROLO (Abrams,1980):

Esta técnica é uma feliz ideia de se misturar o enxerto livre com o deslocamento de retalho, resultando em um enxerto pediculado. Originalmente idealizado para áreas desdentadas como rebordos defeituosos em espessura, com o objetivo de se melhorar a estética do pôntico protético, realizamos esta técnica na segunda fase ou na reabertura do implante.

Consiste em se fazer um pedículo na região do palato na área desdentada, remoção do epitélio do pedículo,sindesmotomia do pedículo e inserção, dobrando-o para vestibular e sutura por 10 dias.

Esta técnica embora de execução relativamente difícil, especialmente na inserção do enxerto na vestibular, nos oferece total previsibilidade por manter conexão sanguínea e por estar submersa em tecido conjuntivo e sobre o osso, onde receberá irrigação.

Esquema da técnica

FRENOTOMIA E FRENECTOMIA

O freio labial é classificado como uma dobra de mucosa, contendo fibras musculares que inserem os lábios e bochechos na mucosa alveolar e / ou gengiva e no periósteo subjacente.

A função do freio não está suficientemente esclarecida, parecendo que ajuda na movimentação do bolo alimentar.

O freio, quando inserido fora de sua posição, na linha muco gengival, pode trazer sérios problemas periodontais. Por estar inserido muito próximo da margem gengival, traciona esta área, podendo agravar um processo inflamatório. Estando nesta posição, dificulta a ação da escova, favorecendo o acúmulo de placa. Pode tracionar margem de cirurgia a retalho, dificultando a reparação. Quando inserido de forma muito proeminente e invasiva no palato especialmente entre os incisivos centrais superiores, dificulta a movimentação ortodôntica.

Frenectomia significa a remoção total do freio, enquanto que frenotomia significa a remoção do freio de sua posição e recolocação em posição mais adequada.

Inserções menores ou não localizadas entre os incisivos centrais são denominadas de bridas.

Inserções indevidas de freio:

Técnicas Cirúrgicas:

Pinçamento: consiste em pinçar o freio e remove-lo do rebordo dental e de sua altura próxima ao lábio, com posterior sutura. É a técnica utilizada pela disciplina de cirurgia. Achamos esta técnica muito radical por remover totalmente a inserção, além de desconfortável ao paciente devido às suturas.

Sutura

Aspecto após 30 dias

FRENOTOMIA COM BARREIRA MECÂNICA

Técnica bastante simples, onde faz-se a desinserção do freio no rebordo (incisão paralela ao rebordo) e através do cimento cirúrgico, cria-se uma barreira mecânica, através de sua colocação na ferida cirúrgica. Com isto, se impede a reinserção do freio. A desvantagem desta técnica se resume ao desconforto pela presença de material na ferida cirúrgica, e ao fato da necessidade de haver dentes no local para a fixação do cimento cirúrgico.O cimento fica no local por uma semana e é trocado por mais 7 dias.