O Periodonto e a Gengiva
O periodonto se refere às estruturas que circundam os dentes e divide – se didaticamente em periodonto de proteção e periodonto de sustentação. A gengiva representa o periodonto de proteção, enquanto que o periodonto de sustentação compreende o cemento radicular, o osso alveolar e o ligamento periodontal.
A gengiva e o palato duro compreendem a mucosa mastigatória; o dorso da língua, a mucosa especializada sendo que o restante da boca é recoberto pela mucosa de revestimento.
Gengiva – Periodonto de Proteção
Tecido localizado ao redor dos dentes, limitados na porção coronal, ou coronária, pela margem gengival, col e papila, e apicalmente, pela linha muco – gengival. Macroscopicamente, a gengiva no sentido coroa – raiz, apresenta a porção marginal (gengiva marginal livre) e a região inserida (gengiva inserida). Em aproximadamente 50% da população encontramos a ranhura gengival, separando a gengiva marginal livre da gengiva inserida. Esta ranhura tende ao desaparecimento com o avançar da idade.
Histologicamente é revestida por um tecido epitelial pavimentoso estraficado paraqueratinizado ou ortoqueratinizado, denominado de epitélio oral ou externo (EO). Denomina – se paraqueratinizado, quando a camada córnea do epitélio contém restos de núcleos das células provenientes da camada basal, durante seu processo de eliminação. É o mais espesso dos epitélios encontrados no periodonto, apresentando diversas camadas celulares, com suas células unindo – se entre si, através de desmossomos (hemi – desmossomo de uma célula com hemi – desmossomo de outra célula). Outro epitélio existente é o do sulco gengival (ES). Trata – se de um epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado, fino, delgado, com poucas camadas celulares. Apresenta permeabilidade e espaço intercelular amplo.
O terceiro epitélio encontrado no periodonto é o epitélio juncional (EJ). Este epitélio é o responsável pela aderência epitelial (parte média) ao esmalte. Este epitélio também é pavimentoso estratificado não queratinizado.
A porção mais apical deste epitélio é a responsável pela renovação celular, enquanto que a parte mais coronária, que termina no fundo do sulco gengival é a responsável pela descamação. Este epitélio, embora fino (apresenta de três a 20 camadas celulares), é altamente resistente aos esforços mastigatórios apresentando grande elasticidade, poder regenerativo e menor quantidade de desmossomos unindo as células.
As células do epitélio possuem em sua membrana, organelas de adesão chamadas de hemi - desmossomos.
A união entre as células se dá através do contato e aderência de um hemi-desmossomo de uma célula com o outro hemi-desmossomo da célula vizinha. Com a união entre estas, forma-se o desmossomo.
A aderência epitelial ocorre por adesão direta dos hemi – desmossomos do epitélio juncional sobre o esmalte.
A união tecido epitelial com tecido conjuntivo ocorre através de hemi – desmossomos das células epiteliais com fibrilas de ancoragem do tecido conjuntivo.
Exatamente na direção do epitélio juncional, onde se acha a aderência epitelial, encontra – se a ranhura gengival que separa a gengiva marginal livre, da gengiva inserida.
A renovação celular dos epitélios ocorre através de um processo de equilíbrio entre a camada basal e a cama mais superficial – córnea. Uma célula da camada basal se divide por mitose em duas células, chamadas de células - filhas (CF), enquanto outra célula (velha - CV) da camada basal migra através das demais camadas (granulosa e espinhosa) até chegar à camada córnea.
Ao chegar à superfície, recebe o nome de queratinócito, que representa aproximadamente 90% do total celular. Durante o processo de esfoliação, a célula vai perdendo seus componentes e transforma – se em ortoqueratina (somente membrana celular) ou paraqueratina (resto de núcleos celulares). Este processo de formação / descamação é chamado de turn – over, demorando em média de 12 dias no epitélio oral ou externo, e de 1 a 6 no epitélio juncional. Este processo apresenta maior atividade durante o dia e menor à noite.
As outras células presentes no epitélio oral são: melanócitos; células de Langerhans; células de Merkel e células inflamatórias.
Os melanócitos são células que apresentam grânulos de melanina, localizados principalmente na camada basal, na interface com o tecido conjuntivo. São os responsáveis pela coloração gengival, assim como as manchas negras na pele.
As células de Langerhans, aparentemente estão ligadas ao processo imunológico inicial do organismo, reagindo com os antígenos (produtos bacterianos e outros corpos estranhos).
As células de Merkel parecem desempenhar função sensorial, enquanto que as células de defesa acham – se presentes mesmos em casos de gengiva clinicamente sadia, como se estivessem desempenhando a função de primeira linha de defesa contra a constante colonização bacteriana que se acha sempre em tentativa de formação. Estas células de defesa acham – se presentes principalmente no epitélio juncional e abaixo dele, no tecido conjuntivo.
Tecido conjuntivo
É conhecido também como córion ou lâmina própria e corresponde à maior parte da unidade gengival. Seus principais constituintes são as fibras colágenas que correspondem a aproximadamente 60% do volume de tecido conjuntivo, vasos, nervos e matriz (substância fundamental amorfa) que representam aproximadamente 30 a 35% do volume e fibroblastos (5-10%). Dentre as demais células presentes no tecido conjuntivo, devemos citar os mastócitos, macrófagos e células de defesa. Os fibroblastos são os responsáveis pela produção de uma variedade de fibras existentes no tecido conjuntivo além de participar da síntese de formação da matriz do tecido conjuntivo. As fibras presentes no tecido conjuntivo são: as colágenas; as elásticas (associadas aos vasos sangüíneos); reticulares (presentes na interface tecido conjuntivo / epitélio) e oxitalânicas (função desconhecida). As fibras colágenas são as fibras predominantes do tecido conjuntivo, de aspecto estriado e que representam o grupo das fibras gengivais dispostas em feixes e nomeadas de acordo com a direção e posição que se localizam. Os principais grupos são: circulares; dentogengivais; dentoperiosteais, grupo da crista, crestogengivais e trans-septais.
As circulares acham – se dispostas ao redor da raiz em forma de braçadeira. Sua suposta função é de tracionar os tecidos gengivais para próximo da raiz, impedindo a invasão de microorganismos e outros corpos estranhos.
As dentogengivais inserem – se no cemento radicular logo abaixo da linha cemento esmalte e vão em direção ao tecido gengival. Também parecem tracionar o tecido gengival para próximo do dente.
As dentoperiosteais inserem – se no cemento e no periósteo, impedindo que ocorra a giroversão dentária.
As fibras trans-septais unem os dentes adjacentes passando por sobre o septo ósseo. Estas fibras têm como particularidade, estarem sempre presentes sobre o tecido ósseo, mesmo em casos de doença avançada. Por isto, sua função parece ser de tentar impedir a progressão da doença periodontal para os tecidos mais profundos.
Aspectos clínicos de normalidade
De maneira geral, a gengiva apresenta cor rósea – coral opaco (o brilho se deve à presença da saliva), podendo apresentar pigmentação por melanina.
Seu aspecto de textura é liso tanto na gengiva marginal como na inserida, sendo que a gengiva inserida pode apresentar aspecto de casca de laranja. Apresenta forma festonada ao redor dos dentes, consistência firme e fixa.
A margem gengival acha – se localizada ligeiramente acima da linha cemento – esmalte. Dentro da normalidade clínica, não apresenta edema, ulcerações, sangramento ou eritemas.
A gengiva marginal livre tem altura variável de 0,5 a 1,0 mm e é responsável pela parede mole do sulco gengival. Na sua continuidade ao espaço interdental, forma as papilas interdentárias ou interproximais.
O sulco gengival localiza – se ao redor do dente e é limitado pela superfície dental, pela parede da gengiva marginal livre voltada para o dente (vertente dentária) e apicalmente pela aderência epitelial do epitélio juncional (coincide com ranhura gengival).
A profundidade clínica saudável do sulco gengival é em média de 0,5 mm, com variações que vão de 0,1 a 2,0 mm, com ausência clínica de inflamação, e dependendo do tipo físico e localização dentária. Clinicamente não encontramos pessoas que não tenham sulco gengival.
O sulco gengival, assim como o COL (união epitelial das papilas vestibulares e linguais / palatinas), apresenta na sua parede mole um epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado, com poucas camadas de células, ou seja, delgado, com amplo espaço inter celular e, por isso, com grande permeabilidade.
Por estas características, somadas com a dificuldade de remoção da placa bacteriana de suas superfícies, torna – se juntamente com o col, os locais preferenciais para a instalação e desenvolvimento da doença periodontal.
Quando na presença de doença, o sangramento ocorre devido às ulcerações sofridas no epitélio destas estruturas, deixando exposto o córion gengival (tecido conjuntivo).
A gengiva inserida é contínua com a gengiva marginal livre, em direção à linha muco gengival. É firme, resiliente e fortemente aderida ao osso. Sua presença em maior ou menor quantidade não está relacionada com a suscetibilidade do periodonto em desenvolver a doença ou não.
Ou seja, o que determina a presença e desenvolvimento da doença, são os fatores intrínsecos do paciente (grupo de risco, condições de higiene, hereditariedade) e os patógenos associados a ela.A faixa de gengiva inserida tende a aumentar com a idade.
Gengiva Inserida e Gengiva Marginal Livre
Variações de Normalidade
Aspectos morfológicos e macroscópicos ocorrem nos tecidos gengivais fazendo com que aparências variadas possam surgir na coloração, forma, textura, volume e altura. A presença de melanina em pessoas melanodermas (afro – descendentes) faz com que a gengiva passe da coloração róseo – coral para uma coloração negra / amarronzada. A melanina encontra – se na camada basal do epitélio, na interface com o tecido conjuntivo.
Pacientes idosos podem apresentar dentes com exposição radicular. Isto ocorre devido a alguns fatores: senilidade; trauma contínuo de escovação (podendo ocorrer em qualquer faixa etária); contínua aposição de cemento celular no terço apical radicular, na tentativa de se manter a dimensão vertical.
Presença do aspecto de casca de laranja é observado em cinqüenta por cento dos pacientes, indicando: quantidade de colágeno presente no tecido conjuntivo; e quantidade de cristas epiteliais invaginando para dentro do tecido conjuntivo. Sabe – se que existem duas teorias para esta característica anatômica:
1. Retenção do epitélio sobre o conjuntivo;
2. Aumento da superfície de contato, para melhor nutrição do epitélio.
Periodonto de Sustentação: Osso Alveolar, Cemento e Ligamento Periodontal
Osso Alveolar: Tanto maxila quanto mandíbula, são compostos externamente por um osso maciço e cortical revestindo externamente estas estruturas anatômicas (3), seguidos de um osso esponjoso ou trabeculado em seu interior (2) e que termina nos alvéolos dentários ou osso alveolar (1) propriamente dito.
O trabeculado ósseo varia de acordo com a atividade mastigatória. Portanto, se o paciente apresenta o hábito de mastigar mais de um lado do que de outro, provavelmente apresentará trabéculas pequenas e em grande quantidade no lado de maior atividade e trabéculas maiores e em menor número do lado oposto.
O osso alveolar, quando examinado em crânio seco, apresenta em sua superfície ou parede, uma série de perfurações. Esta aparência pode ser encontrada sob a denominação de lâmina crivada ou lâmina cribiforme.
Estas perfurações existem para permitir a passagem de artérias, veias e nervos, fazendo anastomoses entre o ligamento periodontal e artérias, vasos e nervos maiores, e são chamadas de canais de Wolkman.
O canal de Wolkman, quando visto ao microscópio, apresenta um osso de aspecto lamelar, bem arranjado e é chamado de ósteon. Quando se enxerga o ósteon com um vaso sangüíneo presente, este conjunto é conhecido por Sistema de Harvers ou Sistema Harversiano.
O alvéolo dental é formado durante a erupção dentária e só existe na presença do dente.
Comentário: embora o osso seja rico em material inorgânico, ele é uma estrutura altamente plástica e maleável, cujas modificações ocorrem por episódios de reabsorções seguidas de neo – formações.
Cemento radicular: Substancia de origem mesodérmica que reveste a raiz, semelhante ao osso, e menos mineralizado que a dentina e o esmalte. Apresenta de 45 a 50% de substâncias inorgânicas, especialmente o fosfato de cálcio. O restante é constituído de colágeno e mucopolissacarídeos. Recebe nutrição através do ligamento periodontal.
O cemento radicular apresenta duas variações: o cemento acelular ou primário, que acha – se localizado nos dois terços cervicais, e o cemento secundário ou celular, que só é formado quando o dente entra em contato oclusal.
O cemento acelular apresenta aspecto lamelar, demonstrando certa arquitetura uniforme composta por linhas incrementais devido a contínuas deposições de novo tecido através dos cementoblastos localizados no ligamento periodontal e próximos à raiz dentária.
O cemento do tipo celular, forma – se a partir do momento em que o dente entra em oclusão, e por conter células isoladas em seu interior é menos mineralizado que o acelular. Sua arquitetura é desarranjada.
Ambos servem para ancoragem dentária ao alvéolo, através de fibras colágenas que se inserem nestes, até osso alveolar através de fibras colágenas do ligamento periodontal denominadas de fibras de Sharpey.
Além disso são reparadores de traumatismos radiculares. Entretanto, a cemento celular apresenta ainda a propriedade de manter a dimensão vertical, através de contínuo depósito no ápice dental, compensando os desgastes das cúspides através da oclusão.
Na maioria dos casos o cemento chega a se sobrepor ao esmalte dentário na linha cemento – esmalte (60 a 65% dos casos). Porém muitas vezes pode ficar aquém do esmalte (5 a 10%), deixando parte da dentina exposta. Nestes casos, muitos pacientes reclamam da sensibilidade cervical com gelados e frutas ácidas. O esmalte coincidindo exatamente com o esmalte representa aproximadamente 30% das situações.
Comentário: quando realizamos procedimentos de raspagem corono – radicular, muitas vezes expomos a dentina, causando hipersensibilidade dentária.
Ligamento Periodontal: É o componente de sustentação que promove a união do dente ao alvéolo. Esta sustentação ocorre através da inserção. Inserção é o termo utilizado para as fibras colágenas que estão em íntimo imbricamento com o osso alveolar e com o cemento radicular.
As fibras de Sharpey se inserem tanto em osso, como em cemento celular e acelular. Vistas em microscopia, as fibras responsáveis pela inserção arranjam – se de forma mais espessa e menor quantidade no osso, e maior quantidade com menor calibre nos cementos. Ou seja, imaginado uma árvore, a parte voltada para o osso seria o tronco principal e a parte do cemento seriam os ramos e galhos superiores.
Um detalhe anatômico interessante é que as fibras antes de se inserir ao osso sofrem processo de mineralização de sua superfície, num processo de fusão entre tecidos diferentes (colágeno / osso). Isto não ocorre lado da fibra na inserção ao cemento.
Devemos lembrar que a inserção, uma vez rompida pela doença periodontal, ou pela raspagem, quando se regenera é apenas de forma mínima e parcial.
Além da inserção, o ligamento periodontal tem função nutricional, levando irrigação sangüínea ao osso e ao cemento; função sensorial e proprioseptora que controla a força mastigatória e pode localizar qualquer objeto estranho em qualquer superfície dental. Com isto evita riscos de traumas e fraturas.
Outras funções do ligamento periodontal são a física, a função homeostática e a função formadora. A função física representa a manutenção do dente no alvéolo e amortecimento das forças dissipando – as pelo alvéolo. A função homeostática significa troca de metabólitos através de micro – circulação.
O ligamento periodontal, através de fibroblastos indiferenciados (células progenitoras), tem a função formadora, de síntese e de reabsorção de acordo com a demanda funcional do organismo. Portanto, estas células progenitoras têm a capacidade de diferenciar – se em fibroblastos e fibroclastos, cementoblastos e cementoclastos, osteoblastos e osteoclastos. Ou seja, têm capacidade de formar fibras colágenas, osso e cemento e eliminar as células velhas destes também. Os fibroblastos indiferenciados são também conhecidos como células mesenquimais indiferenciadas.
Além das fibras colágenas, o ligamento periodontal é composto por mastócitos, macrófagos, células epiteliais (restos epiteliais de Malassez), substância fundamental, vasos sangüíneos, vasos linfáticos, cementículos, nervos, fibras elásticas e fibras oxitalânicas.
O ligamento periodontal é formado a partir da formação do germe dental, desenvolvendo – se de acordo com a erupção dentária. As fibras colágenas ou chamadas principais estão dispostos em feixes emaranhados, porém de acordo com sua direção podemos classifica – las como do grupo da crista alveolar; horizontais; oblíquas; apicais e inter – radiculares (em dentes multi – radiculados).
