Cirurgia Periodontal Básica

As cirurgias periodontais surgiram antes do conhecimento e entendimento do mecanismo de ação da placa bacteriana. Através dos anos, várias técnicas cirúrgicas foram descritas e empregadas na terapia periodontal e se constituem em matéria de interesse histórico, pois as primeiras técnicas cirúrgicas empregadas tinham como objetivo de obter acesso as superfícies periodontais acometidas pela doença. Inicialmente acreditava - se que a doença estava na gengiva; daí surgiram as cirurgias gengivais, no século XIX. Porém os autores perceberam que de nada adiantava cortar e remover a gengiva inflamada, pois a cicatrização não ocorria de forma convincente, havendo muitas vezes o agravamento do quadro. Acharam então os pesquisadores, que a doença era localizada no osso, fazendo então o aparecimento das cirurgias ósseas. Nesta época grandes barbáries eram executadas. Grande quantidade de osso era removida "preventivamente". Ou seja, grandes perdas de inserção eram causadas pelos cirurgiões. Finalmente compreendeu - se que o processo inflamatório ocorre pela presença e raio de ação da placa bacteriana. Com isto deu - se grande ênfase à raspagem e alisamento corono radicular e as cirurgias ocuparam o lugar que lhes é devido. Quando se entendeu que a diminuição do processo inflamatório ocorre com a diminuição da carga bacteriológica no local afetado, as cirurgias foram colocadas em segundo plano, sendo hoje indicadas apenas em casos onde bolsas periodontais maiores que cinco milímetros (5 mm) persistam juntamente com outros sinais e sintomas de inflamação; nos casos de necessidade estética; em casos de aumento da coroa clínica e recuperação do espaço biológico (REB), por indicação protética ou ortodôntica. As cirurgias podem ser divididas em:

- Cirurgias Gengivais:

• gengivectomia

• gengivoplastia

- Cirurgias a Retalho:

• cirurgias de acesso

• recobrimentos radiculares

• reposição apical - recuperação do espaço biológico (associado a cirurgia óssea)

• de ganho tecidual

- Técnicas Mistas:

• retalho + gengivectomia / plastia

• enxerto livre de gengiva + deslocamento coronário de enxerto

• retalho dobrado

- Cirurgias Ósseas:

• osteotomia

• osteoplastia

- Cirurgias Mucogengivais:

• enxerto livre de gengiva

• enxerto mucoso

• frenotomia,frenectomia, bridectomia

- Odontoplastias:

• odontosecção

• rizectomia

• rré - molarização

• tunelização.

Para a realização de qualquer técnica cirúrgica, devemos nos lembrar dos PRINCÍPIOS BÁSICOS DA CIRURGIA PERIODONTAL. Estes princípios dizem respeito aos pacientes, ao profissional e ao material e instrumental:

Biotipo gengivo-dental: embora saibamos que cada ser é único, podemos ter um guia de referência quanto p biotipo dos pacientes. Este guia irá nos posicionar quanto ao tipo de cirurgia que será indicado ao paciente, o possível prognóstico e resultado esperado. Sabemos que áreas de dentes com raízes volumosas (caninos e pré-molares), costumam apresentar deiscências e / ou fenestrações ósseas, sendo portanto áreas não indicadas para qualquer tipo de doação tecidual.

A consistência do tecido gengival permite-nos antever se este tecido é muito ou pouco reativo frente as agressões cirúrgicas, e qual sua maneira de cicatrizar. Portanto, abaixo expomos tabelas que de maneira genérica nos orientam quanto a esses detalhes que deveremos nos ater frente a um procedimento cirúrgico.

Deiscência óssea

Fenestração

Pacientes: não devemos submeter pacientes muito novos nem muito idosos à cirurgia periodontal. Pacientes muito novos submetidos a tratamento cirúrgico mostram - se incapazes de manter os cuidados necessários pós - operatórios, como higienização, evitar mastigação no lado operado, etc. Pacientes muito idosos serão submetidos ao sofrimento para manutenção de um elemento dentário que, muitas vezes não saberemos predizer a durabilidade deste elemento dentários. Em ambos os casos devemos manter os dentes destes pacientes através do procedimento de raspagem. Cuidados sistêmicos já foram discutidos quando falamos de anamnese e exames complementares.

Profissional: deve possuir total conhecimento clínico, científico e anatômico. Deve estar atualizado e treinado nas técnicas cirúrgicas e apto a realiza - las.

Necrose por técnica de anestesia inadequada no palato

(excesso de pressão e / ou quantidade).

Solução do caso no Atlas - casos clínicos nas Páginas Anexas.

Material e Instrumental: deve ser adequado aos atos cirúrgicos periodontais. Os instrumentos devem estar esterilizados, dispostos de forma ergonômica, possuir corte e design adequado, tamanho apropriado para perfeito acesso, não devendo ser demasiadamente grande que impeça a visão, nem muito pequeno, que dificulte sua maleabilidade.

Porta - Agulhas

Mathieu

Pinça de Corn

Pinça Semkin - Taylor

Limas Buck (reta) e Schlugger (curva)

Cinzel de Wedelstaedet 1/2

Cinzéis de Oschzenbein

Molt e Sindesmótomo com Perfuração para Sutura

Lâminas 11, 12, 12b, 15, 15c

Cabo Bard - Parker

Cabos diferenciados de Bisturi

Bisturi de Kirkland e Orban

Os objetivos das cirurgias periodontais são:

1. Estabelecer acesso a superfícies radiculares de difícil manejo, tais como:

1.1. Sulcos muito profundos

1.2. Presença de fissuras

1.3. Concavidades radiculares

1.4. Defeitos intra – ósseos estreitos

1.5. Furcas e margens de restaurações defeituosas

2. Restabelecer o contorno gengival facilitando o controle mecânico da placa pelo próprio paciente.

3. Facilitar a cicatrização das lesões periodontais preservando ao máximo os tecidos de suporte.

4. Facilitar a regeneração da inserção periodontal perdida devido a doença destrutiva (reparação tecidual guiada).

Manipulação Tecidual

Ao se manipular os tecidos operados, alguns detalhes deverão ser sempre observados:

Incisões: deverão ser únicas, firmes e atingir os tecidos duros (osso e superfície radicular). Todas as vezes que reforçamos uma incisão, o plano de inclinação da lâmina se modifica, e com isto causamos diversas "fatias" teciduais nas bordas incisadas. Estes tecidos, devido a pouca circulação sanguínea, irão necrosar, para só depois ter início o processo cicatricial. Portanto, todo tecido deve ser manipulado de forma a se evitar o esgarçamento do mesmo, pelo motivo acima explicado. Lâminas pouco afiadas também causam este tipo de problema.

Tipos de Incisões:

Incisão em Bisel Externo: Lâmina em 45° com a gengiva biselando de apical para incisal, deixando área cruenta exposta externamente. Utilizada em gengivectomia e gengivoplastia. Lâmina do bisturi voltada para a corôa do dente.

Incisão em Bisel Inverso ou Interno: A lâmina bisela a gengiva internamente, de incisal para apical, acompanhando o contorno da margem gengival. Esta incisão é utilizada em cirurgias a retalho. Lâmina do bisturi voltada para o ápice da raíz.

Incisão Sulcular: A lâmina atua dentro do sulco gengival, o mais paralelo possível ao longo eixo dental.É utilizada em casos de pouca quantidade de gengiva inserida ou em casos estéticos. É a incisão utilizada no Retalho de Kirkland.

Incisão Vertical ou Relaxante: Em cirurgias a retalho, quando é necessário fazer incisões relaxantes, estas NUNCA deverão ser feitas no meio das papilas nem nas cervicais dos dentes. Incisões deste tipo podem acarretar na perda papilar ou causar retrações gengivais. A incisão correta deverá ser feita na linha ascendente da junção esmalte - cemento do dente, nas proximais.

Incisões Incorretas poderão causar Retração e Perda Papilar

Incisão Correta

Suturas: possuímos no mercado fios de seda e algodão (trançados); os de nylon (monofilamentos ou multifilamentos) e os orgânicos (origem animal).

Os trançados são fios fáceis de se manipular, apresentam boa resistência e os nós permanecem atados e estáveis. Como desvantagem, retém muita placa bacteriana.

Os de monofilamento ou multifilamentos são fáceis de manusear, escorregam bem e não acumulam placa bacteriana. Entretanto os nós não são estáveis e podem causar desconforto aos pacientes.

Os de origem orgânica são flexíveis, reabsorvíveis, baixa resistência, maior risco de infecção, e sua absorção completa se dá entre 56 e 119 dias.

O diâmetro dos fios pode variar de 3-0 a 6-0, sendo que quanto menor o número, maior a espessura. O fio 6-0 é utilizado nas micro-cirurgias periodontais.

As suturas devem ser realizadas a uma distância de 4 a 5 mm das bordas das incisões para que estas não se rompam no momento do aperto dos nós.

Os nós devem ser apertados o suficiente para que as bordas do tecido fiquem coaptadas, sem se sobrepor e sem apresentar isquemia.

Em áreas onde a estética deve considerada, recomendamos fios finos e agulhas com ponta triangular pois estas possuem maior poder perfurante.

Divulsão e Sindesmotomia

Deve ser realizada de forma cuidadosa com instrumentos voltados e apoiados em tecido ósseo, lembrando que quanto menor a ponta ativa, maior poder de penetração possuirá. No início da sindesmotomia devemos estar atento a não inserir o instrumento no rebordo ósseo, pois isto poderá acarretar na fratura, esmagamento e perda do osso.

A mão deverá estar muito bem apoiada, evitando assim o escape do instrumento e dilaceração tecidual. O tecido afastado deverá sofrer pressão com a pinça que o segura apenas suficiente para permitir visualização. É comum esquecermos da pressão exercida na contenção feita com a mão auxiliar e causar necrose de tecido por esmagamento.

Excesso de pressão sobre tecidos (acima) e

Fenestração acidental durante divulsão (abaixo).

Ruptura da tábua óssea (à esquerda) e

Perfuração acidental durante sindesmotomia (à direita).

Sutura com margem de segurança para evitar ruptura tecidual

Em retalhos de espessura total, deveremos rebater o periósteo junto com o tecido conjuntivo e epitélio, deixando o osso completamente desnudo. Em retalhos divididos, a divulsão deverá ser feita com lâmina de bisturi afiada, tendo o cuidado de manter a espessura do tecido a ser deslocado.

Gengivectomia e Gengivoplastia

Técnica de cirurgia gengival desenvolvida por ROBICSEK (1884) e modificada na forma de incisão por ZENTLER em 1918. Trata – se de uma técnica radical, e por isso apresenta sérias restrições e indicações precisas. O objetivo desta técnica é a eliminação da bolsa periodontal através da excisão do tecido gengival. Para a realização desta técnica, alguns requisitos devem ser observados: - grande largura de gengiva inserida de característica fibrótica. - não deve apresentar defeitos intra – ósseos. - não deve ter bolsas de profundidades diferentes.

A gengivectomia está indicada nos casos de:

Hiperplasia gengival;
Crateras inter – proximais;
Aumento de coroa clínica;
Eliminação do capuz pericoronário,

E contra – indicada em:

Bolsas intra – ósseas (não elimina totalmente a bolsa).
Bolsas que atingem ou ultrapassam a linha mucogengival (remoção de toda gengiva inserida).
Bolsas supra – ósseas com profundidades diferentes (aspecto estético deficiente e irregular).
Conformação rasa do palato (risco de atingir o foram palatino posterior).

Indicações de Gengivectomia

As indicações da Gengivoplastia são:

eliminação de margens gengivais espessas;
eliminação de crateras gengivais;
correção de desníveis gengivais;
eliminação de pigmentações por melanina.

Os instrumentos utilizados são:

espelho;
explorador;
pinça;
seringa anestésica;
sondas milimetradas;
bisturí de kirkland 15 / 16;
bisturí de Orban 1 / 2;
pinças de Crane e Kaplan;
bisturí Bard – Paker;
lâmina 15 ou 15c;
curetas Gracey 13 / 14;
curetas Mccall 13 / 14 e 17 / 18;
alicate de cutícula; e
tesoura para tecidos.

As pinças de Crane e Kaplan são utilizadas para a marcação dos pontos sangrantes. Possuem em uma das pontas, marcação como uma sonda milimetrada e na outra, um estilete afiado, com poder penetrante. Estes pontos devem ser feitos nas faces mesiais, distais e vestibulares / palatinas.

A ponta da sonda milimetrada é inserida dentro da bolsa e ao se comprimir a pinça, o estilete da outra ponta produz uma perfuração no tecido gengival, 1mm mais profundo que a medida encontrada na bolsa. A incisão pode ser feita em bisel externo ou bisel interno. Estas pinças acham - se em desuso, uma vez que esta marcação de profundidade de bolsa através de pontos sangrantes pode ser feita com uma sonda milimerada.

É feita inicialmente a medição da bolsa, após isso, coloca - se a sonda do lado externo no mesmo local da sondagem inicial e acrescendo 1 milímetro a mais, perfura - se a gengiva com a própria sonda.

Alicate de Cutícula e Tesouras Cirúrgica e de Remoção de pontos

Pinças de Crane e Kaplan

Passos Técnicos da Gengivectomia e Gengivoplastia

1. Assepsia e Antissepsia: profissional e Paciente;

2. Anestesia: Bloqueio e Infiltração;

3. Demarcação das profundidades de bolsas: pinças de Crane e Kaplan ou sonda milimetrada;

4. Incisão Primária ou Horizontal unindo os pontos sangrantes;

5. Incisão Secundária ou interdental reforçando a incisão primária no espaço interdental;

6. Remoção dos tecidos incisados;

7. Remoção da granulação (curetas);

8. Remodelação plástica (com tesouras, alicates de cutícula ou abrasão com bisturí de Kirkland ou Bard - Parker);

9. Proteção da ferida cirúrgica (cimento cirúrgico por 7 dias, se necessário + 7 dias).

Demarcação dos pontos sangrantes

Incisão Primária (à esquerda) e Incisão Secundária (à direita)

Incisão em Bisel Externo

Inicial (acima) e Pós Imediato (abaixo)

Tecido Removido

Peeling ou Remoção da Discromia Gengival

Trata - se de uma modalidade de plastia gengival. É realizada através da total da remoção do epitélio gengival, e com isto, eliminando a melanina que é encontrada na camada basal dos epitélios, na interface com o tecido conjuntivo.

Pode ser realizada por esfolamento através de bisturi, pedras e pontas diamantadas, ou por "fatiamento em espessura" do tecido gengival. Esta técnica é denominada de slice.

Após a remoção do epitélio, é feita a proteção da ferida cirúrgica através de cimento cirúrgico por 7 dias. A necessidade de trocar o cimento por mais 7 dias depende do processo cicatricial de cada paciente.

Devemos considerar, que muito comumente ocorre de remanescer alguns pontos melânicos, pois o epitélio insere - se em diferentes profundidades no tecido conjuntivo através das cristas epiteliais ou papilas delomorfas. Caso isto ocorra, basta refazer a técnica com maior profundidade na reavaliação.

Comentário: o cimento cirúrgico favorece a formação de placa bacteriana, que interfere e retarda a cicatrização. Portanto, sempre que possível deverá permanecer o menor tempo possível no local operado.

O esfolamento por pontas diamantadas ou pedras rotatórias deverá ser feito sob intensa irrigação para se evitar o aquecimento dos tecidos.

Em comparação das técnicas, o esfolamento através de bisturi é a técnica onde o paciente apresenta menor sangramento. Em todas, o processo cicatricial ocorre de maneira semelhante.

Esfolamento com bisturi de Kirkland

Esfolamento com Bard - Parker

Esfolamento por ponta diamantada

Fatiamento ou slice

Caso clínico inicial

Após 15 dias da última cirúrgia

Peeling - Remoção da Melanina (Discromia Gengival)

Gengivite Estabelecida Intensa (acima) e Caso Após Raspagem e Gengivectomia (abaixo)

Cirurgias a Retalho

Uma vez que o foco da doença passou a ser voltada para o osso, várias técnicas foram criadas com o objetivo de acessar o tecido ósseo.

Dentre estas podemos citar por ordem cronológica:

RETALHO DE WIDMAN (1918)
RETALHO DE NEUMAN (1920)
RETALHO DE KIRKLAND (1931)
RETALHO DE NABERS (1954)
RETALHO DE WIDMAN MODIFICADO POR RAMFJÖRD & NISSLE (1974)

As cirurgias a retalho tiveram também como propósito, resolver situações que com a gengivectomia não eram possíveis. Com isto, as contra – indicações da gengivectomia, passaram a ser as indicações das cirurgias a retalho (pouca quantidade de gengiva inserida, bolsas com profundidades diferentes, defeitos intra – ósseos, bolsas que ultrapassam o limite muco gengival).

Bolsas intra-ósseas, acesso a raiz e osso, defeitos ósseos com profundidades diferentes

são algumas das indicações das cirurgias a retalho

As cirurgias a retalho podem ser definidas como a divisão cirúrgica do periodonto de proteção ou mucosa, tendo por finalidade a manipulação do tecido dividido, ou acesso e visualização do tecido ósseo e raízes dentárias.

Os retalhos podem ser divididos de acordo com os tecidos rebatidos: - de espessura total (periósteo, tecido conjuntivo e epitélio), e - de espessura parcial (parte do tecido conjuntivo e epitélio, deixando o tecido ósseo recoberto).

A cirurgia a retalho apresenta algumas vantagens em relação à cirurgia de gengivectomia:

preservação da gengiva inserida.
facilitar reposicionamento e co - aptação dos tecidos.
reparação por primeira intenção.

O instrumental utilizado nas cirurgias a retalho é basicamente:

espelho, pinça, explorador e sonda milimetrada.
cabo bard paker + lâminas 11, 12b, 15, 15c.
descolador de tecidos.
raspadores (curetas).
limas para osso: dunlop, buck e schluger.
cinzéis de ochsenbein.
tesoura para tecidos.
porta agulha.
agulha com fio encastoado.

Passos Cirúrgicos:

assepsia e antissepsia.
anestesia.
incisão.
afastamento do tecido incisado.
remoção do tecido incisado.
remoção do tecido de granulação.
raspagem e aplainamento.
osteoplastia e osteotomia.
sutura: interrompida, contínua e em colchoeiro.
proteção da ferida cirúrgica.

Tipos de Retalhos:

reposicionados apicalmente;
retalho modificado;
reposicionados lateralmente;
reposicionados coronariamente.

Retalho Original de Widman (1918):

Foi a primeira técnica de retalho desenvolvida, onde a área a ser operada é delimitada por duas incisões relaxantes ou liberantes. Uma incisão em bisel interno na gengiva marginal de 0,5 a 1mm aproximadamente une as incisões relaxantes. Este bordele de gengiva marginal é removido e o tecido remanescente é rebatido em espessura total. Com isto obtêm - se acesso a raízes e osso. As raízes são raspadas,são realizadas as correções ósseas, o tecido de granulação removido e o retalho reposicionada sobre o tecido ósseo. Portanto é considerado de reposição apical.

Comentário: esta técnica, dependendo da destruição óssea, expõe raízes tal e qual a gengivectomia que eliminava radicalmente a bolsa.

Retalho Original de Widman:

1. demarcação da área a ser operada com incisões relaxantes;

2. incisão em bisel interno do bordelete marginal unindo as incisões relaxantes;

3. rebatimento do retalho, remoção do bordelete marginal, raspagem e sutura.

Retalho de Neuman:

O retalho de Neuman é realizado através de uma incisão intra sulcular. Ou seja realiza - se a sindesmotomia através de bisturi. Portanto, deverá ser realizada com bastante cuidado para evitar dilacerações na margem gengival. Uma vez solta, a gengiva é rebatida em retalho de espessura total. Uma vez que o retalho foi rebatido, realiza - se a curetagem de sua parte interna.

Após, é realizada a raspagem corono-radicular e as correções ósseas que se fizerem necessárias.

O retalho é reposicionado ao nível da crista óssea e suturado. Este retalho é considerado de reposicionamento apical.

Retalho de Kirkland:

É, de todas as técnicas de retalho, a mais conservadora, visto que se resume em uma sindesmotomia extremamente cuidadosa a base de bisturi com lâmina 15 ou 15c, rebatimento do retalho, raspagem e remoção de granulação e reposição do retalho na sua altura original, havendo portanto uma mínima exposição radicular. É portanto, uma técnica de eleição em áreas estéticas.

Esta técnica andou em desuso, por se acreditar que causava bolsa periodontal, o que não é real. Na cicatrização haverá aderência epitelial longa* como em qualquer outra técnica. Uma vez que não haja toxina bacteriana nas raízes, a doença periodontal irá se inativar e ocorrerá a reorganização tecidual da área operada.

*Aderência Epitelial Longa: diferentemente da inserção, onde as fibras colágenas do ligamento periodontal se inserem dentro do cemento e do osso, a aderência epitelial ocorre quando a inserção epitelial é quebrada. Ocorre a proliferação do tecido epitelial ao longo da extensão radicular onde houve a perda de inserção e se não houver contaminação radicular, este epitélio se adere à raiz, através de hemi - desmossomos, tal e qual ocorre na aderência epitelial do epitélio juncional com o esmalte.

Aderência epitelial longa ocorre em superfícies lisas e polidas, como incrustações metálicas (especialmente em ouro), superfícies de implantes e seus componentes protéticos, etc.

Técnica de Kirkland:

Incisão Sulcular (à esquerda) e Sindesmotomia (à direita)

Raspagem Corono Radicular (à esquerda) e Sutura (à direita)

Anestesia

Incisão Sulcular

Incisão Sulcular e Sindesmotomia

Abertura do Retalho e Raspagem

Área raspada e livre de granulação; lesão exposta (acima) e

Sutura do retalho na altura original (abaixo)

Retalho de Nabers:

É um retalho típico de reposicionameno apical, utilizado em casos de fraturas radiculares intra - ósseas, cáries radiculares que atingem ou ultrapassam a crista óssea. É o retalho utilizado na REB (recuperação do espaço biológico), sendo bastante utilizado também por solicitação protética. Este retalho está associado à cirurgia óssea.

Sua técnica consiste na remoção do bordelete marginal, tal e qual a técnica do retalho original de Widman. O retalho é rebatido para se obter acesso ao tecido ósseo e raízes. O osso ao redor do dente em questão é removido até 3 mm da borda da fratura ou da cárie infra - ósseas, expondo - as totalmente. Esta medida é baseada no espaço biológico*.

O tecido gengival é reposicionado sobre o tecido ósseo, deixando a fratura ou a cárie exposta, e então, suturado. É feito um bordelete de cimento cirúrgico que é posicionado pressionando o retalho, para mante - lo em posição. Sobre este bordelete, uma nova cobertura de cimento é recolocado.

Indicação do Retalho de Nabers: invasão do espaço biológico

O Retalho de Nabers foi idealizado para expor cáries, fraturas, infiltrações deixando tais problemas a aproximadamente 3 mm acima do nível ósseo. Portanto, é associado com a técnica de ósteotomia. Observe a fratura exposta acima do nível ósseo na raiz distal do 36.

*Espaço Biológico:

É a medida que vai da margem gengival à margem da crista óssea. Compreende, portanto, o sulco gengival, o epitélio juncional e a inserção conjuntiva existente acima da crista óssea.Esta condição é fisiológica, portanto que o organismo procurá sempre manter. Os elementos protéticos subgengivais, além da perfeita adaptação, deverão se situar dentro do sulco gengival, na melhor das hipóteses. Pressão sobre o epitélio juncional e inserção conjuntiva implicará em resposta inflamatória e possível migração gengival.

As medidas médias dos componentes do espaço biológico são:

sulco gengival: 0,69 mm

epitélio juncional: 0,97 mm

inserção conjuntiva: 1,04 a 1,07 mm

Embora alguns autores desconsiderem o sulco gengival como componente do espaço biológico, nós discordamos desta idéia, uma vez que o sulco gengival está presente em todos os seres humanos,com maior ou menor medida. Somente cobaias criadas em ambiente laboratorial estéril, podem apresentar sulco gengival com profundidade zero.

Mesmo em implantodontia é observada a neo formação do sulco gengival.

Caso 1: