Mucosite e Perimplantite

Os pacientes portadores de implantes, salvo em casos de perdas dentais por acidente, são pacientes que tiveram perdas por processos infecciosos (endodônticos, periodontais, cariosos). Portanto, são pacientes que possuem antecedentes de higiene precária e por isso, estão predispostos a desenvolver focos infecciosos devido a higienização precária.


Em implantodontia, as condutas de prevenção seguem as condutas clínicas tradicionais utilizadas em pacientes dentados.


O processo inflamatório por ser semelhante, merece o mesmo tipo de exame clínico, prognóstico e plano de tratamento.


Deve - se estar atento que a mucosite e a perimplantite pp. ditas são consequentes de resposta tecidual frente a agressão da placa bacteriana.


Próteses e componentes protéticos mal adaptados, próteses com excessos oclusais causando traumas de oclusão, próteses mal dimensionadas, próteses soltas, podem levar à destruição óssea. porém esta perda de tecido, sem a presença da placa bacteriana, não pode ser considerada mucosite nem perimplantite.


Casos de perimplantites

Secreção purulenta no 12 e consequente perda óssea


Mucosite e cálculo embaixo da prótese (removida)


PROGNÓSTICO:


É a expectativa de resultado do tratamento. É baseado nas condições clínicas locais e gerais do paciente, na colaboração do paciente, no grau de gravidade da doença, na idade do paciente, na dificuldade de acesso ao local a ser tratado, e nas técnicas disponíveis para o tratamento. Com isto, tomando como base o diagnóstico dente a dente, podemos afirmar que em casos de gengivite e periodontite leve, o prognóstico é altamente favorável, enquanto que em periodontite complicada o prognóstico é desfavorável.


A Ficha Clínica Periodontal: Basicamente é o documento do paciente. De valor ímpar, do ponto de vista clínico e jurídico. A ficha clínica periodontal por nós utilizada e desenvolvida divide – se em:


1. Identificação do paciente;


2. Anamnese (acompanhada de exames laboratoriais, avaliação médica, medicação pré – tratamento profilática e outras anotações relacionadas);


3. Odontograma (onde são representadas as marcações dos níveis gengivais e periodontais) e Simbologia (apresenta possíveis alterações dentárias que podem ocorrer e que são inseridas no odontograma);


4. Situação periodontal: onde são anotados os valores encontrados de retração gengival e bolsa periodontal, índice de placa, índice de sangramento, envolvimento de furca, grau de mobilidade e diagnóstico dente a dente. Ainda neste segmento encontra – se o Diagnóstico Específico e o Plano de Tratamento.


5. Registro Periodontal Simplificado – Sistema P.S.R., para consulta rápida da situação periodontal. Bastante útil para o clínico geral diagnosticar, tratar ou encaminhar o paciente;


6. Reavaliação Periodontal: onde novas tomadas das profundidades de bolsa e retrações são feitas após a realização dos procedimentos básicos;


7. Índices de Placa e Índice de Sangramento Gengival;


8. Termo de Responsabilidade e Autorização para Inclusão em Publicações Científicas: onde o paciente assina declarando a veracidade das informações prestadas e autoriza a utilização de seu caso em trabalhos científicos.



PLANO DE TRATAMENTO:


É o planejamento do conjunto de procedimentos terapêuticos que utilizaremos para restabelecer a saúde dos tecidos periodontais. O plano de tratamento periodontal tem por objetivos: a diminuição do edema inflamatório, e, conseqüentemente, a diminuição do sangramento; diminuição da profundidade de sulco; aumento do nível de inserção e diminuição da mobilidade dental. Fazem parte do plano de tratamento periodontal, os procedimentos básicos (higiene oral e raspagem e alisamento corono radicular) e outros procedimentos básicos (terapia oclusal, amarrias e contenções, movimentação ortodôntica em dentes que sofreram terapia periodontal, placas oclusais e reavaliação). O plano de tratamento estipula a seqüência do tratamento adequado a cada paciente, determinando o tempo que será necessário em cada passo do tratamento periodontal. Por exemplo, torna – se inviável o início da raspagem e alisamento corono – radicular, se o paciente ainda não executa a higiene oral adequada. Pacientes com comprometimento sistêmico terão plano de tratamento diferenciado dos pacientes que acusaram saúde normal na anamnese. Assim, o plano de tratamento irá determinar as necessidades exigidas individualmente. Para tanto, é necessário que o exame clínico seja completo, o diagnóstico absolutamente correto, e que o prognóstico ocorra da forma desejada e esperada de acordo com o plano de tratamento instituído.



HIGIENE ORAL:


Baseia – se no controle mecânico e químico da placa bacteriana, cujo objetivo é a remoção da placa dental e a prevenção de sua recorrência. As informações que o paciente recebe, devem seguir uma seqüência lógica, assim resumidas:


Fase 1: demonstração ao paciente dos sinais da doença (acompanhamento do exame bucal com espelho de aumento e análise do exame radiológico conjuntamente);


Fase 2: descrever o porque da presença da doença e a localização dela (importante enfatizar a presença da placa nos dentes e identificar a mesma como causa da doença);


Fase 3: fornecer informações detalhadas do estado de saúde e salientar a importância da participação ativa do paciente, assim como a sua responsabilidade pelo sucesso do tratamento.


Sob a ótica de promoção de saúde, esta fase abrange o “auto – cuidado”, que representa o conjunto de ações e decisões tomadas pelo paciente, com a finalidade de prevenir, diagnosticar e tratar qualquer desvio de sua própria saúde. Estima – se que 75 a 85% dos cuidados de manutenção da saúde bucal possam ser realizados pelo próprio paciente.



Controle Mecânico


ESCOVAS


A American Dental Association (ADA) preconiza escovas dentárias com capacidade efetiva de remoção de placa bacteriana, com as seguintes medidas:


- comprimento da cabeça: entre 25,4 e 31,8 mm;


- largura: entre 7,9 e 9,5 mm;


- duas a quatro fileiras de cerdas;


- cinco a doze tufos por fileira;


- cerdas de nylon com diâmetro de 0,1 mm (infantil); 0,2 mm (macia); 0,3 mm (média) e 0,4 mm (dura);


- cabos retos ou angulados. A efetividade da remoção da placa não está associada à dureza das cerdas, portanto, é recomendado que a escova seja sempre macia, de cabeça pequena para acesso aos dentes posteriores, com cerdas da mesma altura e pontas arredondadas.


Escovas preconizadas por Bass:


Bass, ao apresentar sua técnica de escovação, preconizou escovas dentárias que pudessem se adequar à sua técnica, ou seja, oblíqua. Para tanto, definiu que as escovas utilizadas por adultos tivessem cabo reto; cerdas de nylon com 0,2 mm de diâmetro e 10,3 mm de comprimento; pontas arredondas distribuídas em três fileiras de tufos regularmente espaçados, contendo de 80 a 86 cerdas por tufo. As escovas infantis deveriam ser de menor tamanho, com cerdas mais finas (0,1 mm) e menores (0.7mm).



Escovas com novos conceitos de cabeça e posicionamento de cerda:


Novas escovas são encontradas no mercado a cada dia, preconizando os mais diferentes tipos de cabeça e cerdas. Não existem comprovações científicas que garantam a maior eficiência destas escovas sobre as convencionais. Estas novas escovas impossibilitam ou dificultam a execução de determinadas técnicas como a de Bass, por exemplo. Ainda mais recentemente, surgiram escovas com estimuladores gengivais e limpadores de língua.




Escovas Infantis:


As escovas infantis são também encontradas nas mais diversas variedades, procurando, através de cores e desenhos no cabo, serem atraentes às crianças. Lembram as escovas de adulto em forma de miniatura, no tamanho da cabeça, cabo e na altura e espessura das cerdas.





Escovas Elétricas e Sônicas:


Atualmente encontramos no mercado escovas elétricas e sônicas, que apresentam excelente acabamento nas pontas das cerdas e realizam satisfatoriamente a remoção da placa bacteriana. São escovas normalmente indicadas para pacientes com deficiências motoras, ou que apresentam dificuldade de realizar a movimentação exigida pela técnica que lhe foi indicada.




Comentário: a utilização de escovas elétricas e sônicas na higiene oral tem mostrado um evidente crescimento. Estas escovas não são comprovadamente superiores às escovas manuais na função de remover a placa bacteriana, porém são de grande valia em pacientes com limitações motoras. Estas escovas apresentam excelente acabamento das pontas das cerdas.

Escovas Especiais:


São artefatos curiosos que variam com a criatividade de seus criadores, e que chamam a atenção por seu apelo visual, por seu formato e forma de ação. Algumas apresentam idéias interessantes, porém sua aplicabilidade e eficácia são questionáveis.



Escova Tudo de Uma Vez




Técnicas de Escovação


A técnica de escovação recomendada varia de acordo com as características clínicas da gengiva de cada paciente. Basicamente, as técnicas estão relacionadas com a posição das cerdas da escova.


Com isto, temos a horizontal (Phones ou Fones); a vertical (Stillman) e a oblíqua (Bass).


Pacientes que apresentam faixa reduzida de gengiva inserida, apresentando apenas gengiva queratinizada, são pacientes onde a técnica vertical está indicada. É realizada através de rotação da escova no sentido apical / coronário. É a técnica conhecida como a técnica da “vassoura”, pelo tipo de movimento realizado.


Técnica de Stillman




Técnica de Bass




Técnica de Phones


Grande quantidade de gengiva inserida, a princípio é objeto da escovação oblíqua, que visa à remoção da placa do sulco gengival.


Estudos comprovaram a eficiência desta técnica em remover a placa bacteriana até aproximadamente 3 mm de profundidade em bolsas.


Já a técnica horizontal é recomendada para crianças.É realizada com movimentos circulares, sendo conhecida como a técnica da “bolinha”.


Todas as técnicas de escovação visam à remoção da placa bacteriana, lembrando que a doença periodontal costuma iniciar - se na região do sulco gengival e do col (localizado abaixo das superfícies de contato).



Seqüência de Escovação:


Para que se mantenha a uniformidade e nenhuma superfície dentária seja esquecida, deve – se dividir a boca em arco superior e inferior, iniciar pela distal do último dente do arco, passar por toda vestibular até atingir a distal do lado oposto, e retornar por lingual ou palatino até a face distal por onde a escovação foi iniciada. Num primeiro tempo, não utilizar dentifrícios para que se observe e mantenha o posicionamento correto das cerdas.



Limpeza Interdental:


É realizada através dos coadjuvantes das escovas dentais. Assumem a mesma importância da escovação, se não mais, pela importância da remoção da placa bacteriana nos espaços interdentais. Os utensílios utilizados na limpeza interdental são o fio e a fita dental, palitos interdentais, escovas interproximais, escovas uni ou bi tufo, passadores de fio dental, agentes reveladores de placa, estimuladores gengivais e irrigadores.



Fio e Fita Dental:


Acessórios imprescindíveis no controle da placa bacteriana interproximal. Indicados quando a papila preenche totalmente o espaço interdental.


Não existe diferença quanto ao fio e fita dental, no que se refere à efetividade de remoção da placa bacteriana, uma vez que ambos executam a função se utilizados corretamente.


Uma geração mais atual de fios dentais são os chamados "floss". São fios que apresentam uma parte encerada para inserção sobre próteses e uma parte que lembra uma esponja (o floss pp. dito), que se esticada, transforma - se num fio. Este fio tem alto poder de ação.



Forma de Utilização:


Inicialmente, toma – se aproximadamente 30 a 40 cm de fio dental, enrolando – o nos dedos médios da mão que servirão como carretel, sendo que conforme o uso, desenrola – se o fio de um dedo e enrola – se no outro da mão oposta .


Os dedos indicadores e polegares servirão como apoio do fio que será inserido entre os dentes. Este fio que fica entre estes dedos deve ser pequeno, de 2 a 3 cm de comprimento. Deve –se ultrapassar cuidadosamente o ponto de contato, inserindo o fio dental sub gengivalmente, ou seja, no sulco gengival.


A partir daí, comprime – se o fio contra a superfície dental, do mesmo lado da papila onde acha – se colocado o fio, deslocando – o em direção incisal. Repete – se a operação, com um pedaço limpo de fio na outra face proximal dos dentes em questão, repetindo o movimento em todos os espaços interproximais e nas distais dos últimos dentes.





Passadores de Fio Dental:


São apetrechos auxiliares de inserção do fio dental em áreas de difícil acesso como pônticos e dentes posteriores, ou utilizados com pacientes com problemas de coordenação motora. São encontrados prontos ou podem ser “fabricados” pelo cirurgião dentista.



Existem passadores de fio dental em forma de “forquilha de estilingue”,

de muita serventia para o acesso dos dentes posteriores.





Palitos:


Ao contrário do que muitos imaginam, o palito é outro meio de remoção de placa bacteriana que, se usado da maneira correta, não provoca lesões aos tecidos periodontais. Sua indicação é para os casos onde a papila interdental ocupa parcialmente o espaço interproximal.


O palito ideal é o tipo português (triangular), em forma de cunha interdental, feito em madeira balsa, macia e maleável. É inserido no espaço interdental com sua base mais larga voltada para o ápice da papila, preenchendo com isto, o espaço totalmente.




Escovas Interproximais:


Utilizadas em espaços interproximais, onde as papilas inexistem ou ocupam parcialmente o espaço interdental. Remove a placa das raízes que apresentam em sua superfície proximal concavidades, características dos pré molares. Podem ser de forma cônica ou cilíndrica.


O paciente que necessita utilizar esta escova deve ser bem instruído, para evitar machucar – se com a estrutura metálica, e evitar lesão de tecidos duros (raízes dentárias) por abrasão em espaços muito reduzidos.





Escovas Unitufo ou Bitufo:


Auxiliares de escovação em áreas de difícil acesso. Utilizadas em locais com inserção alta de freios e bridas, próteses fixas, aparelhos ortodônticos, etc.





Estimuladores Gengivais:


De eficiência não comprovada no contexto de higienização oral, é utilizada para massagear os tecidos gengivais, estimulando a irrigação sanguínea e a queratinização gengival, que em nada promovem a prevenção da doença periodontal, uma vez que, se a presença de gengiva inserida e queratinizada viessem a impedir ou dificultar a instalação da doença periodontal, a mesma não seria observada em região do palato duro. Algumas escovas atualmente apresentam estes estimuladores gengivais junto com as cerdas. Em escovas de tempos passados, os estimuladores eram fixados no final do cabo.





Limpadores de Língua:


Adjuntos da higiene bucal, removem a placa que se localiza entre as papilas gustativas. Podem ser de metal, plástico, descartável ou reutilizável. Escovas dentais modernas trazem no dorso da cabeça o limpador de lingua.



Agentes Reveladores (reveladores de placa):


São corantes à base de fucsina alcoólica, eritrosina, azul de metileno, verde de malaquita entre outros, que mancham a placa bacteriana presente na superfície dental através de impregnação, orientando o paciente quanto a localização da placa bacteriana.

Estas substâncias encontram ressalvas quanto ao seu uso, por corar restaurações à base de resina. Num grau maior de sofisticação, existe um corante chamado fluorescina, substância fosforescente que só se mostra com uma luz apropriada, porém de custo elevado.



Agentes Irrigadores:


Atualmente em quase total desuso, o water pik, foi idealizado para a remoção da placa bacteriana, o que não ocorre. Atualmente é empregado para irrigação de digluconato de clorexidina em sulcos profundos e bolsas. É também utilizado em ortodontia para remoção de resíduos alimentares que ficam retidos nos brackets.




Dentifrícios:


Podem ser considerados como auxiliares da remoção da placa bacteriana, através da ação direta dos abrasivos (dióxido de silício, sílica, dióxido de titânio, etc.) sobre a placa; da ação do flúor, que por possuir carga elétrica negativa, compete com as bactérias, também com carga elétrica negativa, pela superfície dentária e pelos radicais de cálcio e hidrogênio livres, presentes e importantes no processo de formação da placa bacteriana. Várias substâncias bactericidas estão incorporadas nas fórmulas dos dentifrícios, prometendo o combate à placa bacteriana.




Controle Químico da Placa


Embora os métodos químicos sejam eficazes no tratamento de uma infecção clássica, estes métodos de tratamento têm um valor limitado em infecções oportunistas. O emprego de agentes anti microbianos em uma infecção oportunista, pode resultar em supressão limitada e transitória da microbiota. O ressurgimento da microbiota residual no ambiente inalterado do nicho ecológico, é inevitável.


Portanto, o tratamento de uma infecção oportunista deve visar a alteração do ambiente e a modificação do sulco / bolsa em um habitat desfavorável aos patógenos periodontais. Ao se observar a placa bacteriana como biofilme, sabemos que os agentes antimicrobianos apresentam ação apenas sobre a camada mais superficial, líquida / gel, onde os microorganismos acham – se menos fixados. Os agentes antimicrobianos devem apresentar os seguintes requisitos no combate à placa bacteriana:


Especificidade: a droga deve possuir ação direcionada ao microorganismo em questão. Antibióticos podem ser úteis nas formas agressivas de periodontia, mas somente após o diagnóstico microbiológico correto, através de antibiogramas.


Eficácia: deve ter efeito microbiocida ou microbiostático sobres as bactérias implicadas na etiologia da doença a ser tratada.


Substantividade: é uma medida do tempo de contato que une a substância com o substrato de um determinado meio. No tratamento das infecções causadas pela placa bacteriana, a substantividade do agente anti microbiano é muito importante, já que os agentes químicos necessitam de certo tempo de contato para matar ou inibir os microorganismos.


Segurança: a substância antimicrobiana deve ser testada em animais antes de seu emprego na clínica. Efeitos colaterais devem ser investigados cuidadosamente em estudos nos seres humanos.


Estabilidade: devem ser estáveis à temperatura ambiente e corpórea por um determinado tempo. A maioria dos anti – sépticos usados para prevenir a formação de placa são estáveis.



Agentes Desinfetantes e Antibacterianos


O uso de desinfetantes para controlar a placa remonta o século XIX. Entretanto, pelo fato dos antibióticos da época serem tóxicos e apresentar diversos efeitos colaterais, o controle químico da placa ficou esquecido por muitos anos.


Os agentes químicos são classificados por sua substantividade.


Certos antibióticos, compostos quartenários da amônia, compostos fenólicos, agentes oxidantes, fluoretos e alcalóides vegetais, por apresentarem baixa substantividade, são tratados como antimicrobianos de primeira geração. Os bisbiguanídeos estão no grupo dos antimicrobianos de segunda geração, que se caracterizam por apresentar substantividade alta. Estudos de substâncias que interferem com a aderência bacteriana às superfícies dentárias acham – se em andamento e considerados como antimicrobianos de terceira geração. Por estes produtos acharem – se em pesquisa, não sendo ainda utilizados.


1ª. Geração (baixa substantividade): - Compostos quartenários de amônia: redução de 8% da placa bacteriana; - Compostos fenólicos: redução em 25% da placa bacteriana; - Alcalóides vegetais: redução em 30% da placa bacteriana; - Agentes oxidantes: redução em 28% da placa bacteriana.


2ª. Geração (alta substantividade): - Digluconato de Clorexidina a 0,12% ou 0,2%: embora a concentração de digluconato de clorexidina tenha sido testada inicialmente a 0,2%, hoje em dia sabe – se que dois bochechos diários com 15 ml de solução na concentração de 0,12% fornecem os mesmos resultados daqueles obtidos inicialmente a 0,2%. Porém, em concentrações inferiores a 0,12%, os resultados obtidos serão mais pobres, com efeitos clínicos menos potentes. A utilização de concentrações diferentes varia entre escolas. A escola americana utiliza a concentração a 0,12%, enquanto que a européia, a 0,2%. Independentemente das concentrações, a clorexidina reduz em média, 75% a placa bacteriana, quando utilizada em dois bochechos diários. A clorexidina se adsorve às superfícies dos tecidos bucais, inclusive dentes, e é então liberada em forma ativa. Os mecanismos cinéticos da adsorção da clorexidina por meio de bochechos, e sua liberação lenta pela saliva foram testados e quantificados com clorexidina marcada radioativamente. Aproximadamente 30% de 10 ml de uma solução de clorexidina a 0,2% irão se aderir às superfícies bucais. Moléculas de clorexidina aderidas às proteínas salivares serão liberadas sob forma ativa no período de 8 a 12 horas. Concentrações reduzidas poderão ser encontradas até 24 horas após o bochecho. A clorexidina é ativa contra microorganismos Gram positivos, Gram negativos e leveduras. Devido a sua natureza catiônica, a clorexidina tem grande afinidade pela parede celular dos microorganismos, alterando suas estruturas. O equilíbrio osmótico é perdido e, em conseqüência, a membrana citoplasmática destruída; formam – se vesículas e o citoplasma precipita – se, impedindo com isto, a regeneração da parede celular, impedindo a bactéria de se regenerar.


Clorexidina


Efeitos Colaterais: O efeito colateral mais comum da clorexidina é a formação de pigmentação extrínseca amarela – acastanhada dos dentes e língua, dependendo do tempo e concentração da droga utilizada, havendo variações de indivíduo para indivíduo. Perda do paladar, sensação de queimação, descamação de mucosa e ulcerações podem ser observadas em alguns indivíduos que fazem uso da droga por períodos muito longos.





Metabolismo e Toxicologia: A clorexidina é eliminada principalmente pelas fezes e não apresenta alta adsorção pela mucosa gastro – intestinal, tornando – se um produto de baixa toxicidade. Não foram encontrados indícios de formação de substâncias cancerígenas derivadas da metabolização do produto.


Formas de Uso: A clorexidina pode ser usada em forma de bochechos (duas vezes por dia, por 30 – 35 segundos, 10 ml a 0,2%), irrigadores (com o auxílio do water – peak, a 0,02%, 1 vez ao dia), géis aplicados em casa pelo paciente com moldeiras (a 1%, cinco minutos) ou através de dispositivos intra sulculares de liberação lenta (seis dias). A forma mais utilizada é a de bochechos.


Comentário: a utilização de substâncias antimicrobianas, incluindo os antibióticos, deve ter o uso restrito e corretamente indicado nas situações que se fizerem realmente necessárias, como pacientes que por um determinado período acham – se incapacitados, pacientes com problemas de coordenação motora, determinadas doenças oportunistas e / ou agudas e comprometimento de ordem sistêmica.


Nenhuma substância antimicrobiana deve ter seu uso excessivamente prolongado, quer pela eficácia duvidosa, quer pelo risco de reações adversas ou alérgicas, ou pela possibilidade de que os microorganismos tornem – se resistentes à substância usada. Enquanto não houver a remoção da placa e cálculo através da raspagem e alisamento corono – radicular, o efeito da droga será restrito ao seu tempo de uso. Ao se parar a medicação, haverá a re - colonização das superfícies bucais.

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Dr. José Sani Neto

Cirurgião-Dentista, formado em 1982 pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria - UFSM/RS.

Especialista em Periodontia e Mestre em Fisiologia de Órgãos e Sistemas. Professor Titular da Disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Metropolitana de Santos - FOUNIMES.

Coordenador dos Cursos de Especialização, Atualização e de Iniciação em Cirurgia Periodontal da FOUNIMES.

Professor Convidado do Curso de Especialização em Implantodontia - SENAC TIRADENTES/SP.

Professor Convidado do Curso de Especialização em Implantodontia - FOUNIMES.

Autor do Capítulo Tratamento Odontológico na Gravidez em "A grávida: suas Indagações e as Dúvidas do Obstetra", ed. Atheneu,1999.

Autor do Manual de Periodontia, ed. Atheneu, 2000.

Colaborador no Atlas de Prótese sobre Implantes Cone Morse. 1a. ed. São Paulo: Livraria Editora Santos, 2009.

Co-autor do Atlas de Implantes Cone Morse - da Cirurgia à Prótese. Ed. Napoleão, 2011.

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