Placas Oclusais
São dispositivos introduzidos por Karolyi, em 1901, com o objetivo de tratar as disfunções provocadas pelo briquismo. Estão indicadas para inibir o ato de briquismo pela eliminação das interferências oclusais; evitar desgaste dental, preservando a dimensão vertical; provocar o relaxamento muscular, procurando normalizar o tônus muscular; restabelecer a dimensão vertical perdida; descruzar mordida anterior; diminuir a mobilidade dental e eliminar a dor e o desconforto associados com as Disfunções Têmporo – Mandibulares (DTM).
A confecção das placas oclusais deve seguir alguns requisitos, tais como:
- eliminar as interferências com um mínimo de abertura (máximo de 2 mm);
- manter a posição estável dos dentes quando se empregam tais dispositivos. Basicamente podem ser divididas de acordo com a cobertura, podendo ser total (recobre todos os dentes) e parcial (apenas dentes anteriores ou apenas dentes posteriores.
Com as plastificadoras e placas de acetato (rígido ou flexível), a confecção das placas tornou - se muito mais simplificada, podendo ser realizada no próprio consultório, em minutos.
Os dois tipos de placa existentes possuem indicações próprias:
As flexíveis são utilizadas no briquismo cêntrico, enquanto que as rígidas nos briquismos excêntricos ou bordejantes.
As placas rígidas possuem a superfície lisa com o intuito de inibir o ato do briquismo, onde o paciente encontra um ponto de travamento oclusal e aí desencadeia o ato de ranger os dentes. Por ter a superfície lisa, o paciente não encontra ponto de travamento,e os dentes escorregam por sobre a placa.
As placas devem estar apoiadas sobre os dentes até a linha do equador protético das coroas dentais, não devendo tocar ou comprimir as papilas gengivais. A espessura inter - dental deverá ser no máximo de 2 mm, lembrando que para cada milímetro acrescido nos dentes posteriores, implicará no dobro da abertura dos dentes anteriores.
As placas podem ser confeccionadas com ou sem apoio palatino; podem ser superiores ou inferiores; podem ser apoiadas somente nas oclusais, e possuir ou não reforço com fio metálico nestas superfícies.
Moldeira com acetatos rígidos e flexíveis
Plastificadora
Demarcação da altura da placa, que não deve encostar nas gengivas
Placa em acetato rígido
Tipos de Briquismo
O Briquismo Excêntrico apresenta duplo fundo etiológico, isto é, tensão emocional e interferência oclusal. Estas interferências durante as excursões mandibulares, tanto protrusiva como em lateralidade, podem desenvolver o hábito do briquismo.
Ocorre mais comumente à noite, durante o sono, embora seja observado durante o dia em alguns pacientes.
Quando dormimos de costas, durante o 1° sono, ou quando deglutimos, ao serrarmos os dentes, podemos oclui – los numa posição mais retrusiva, ou seja, em relação cêntrica. Se houver alguma interferência entre oclusão cêntrica e relação cêntrica, poderá ser desencadeado o bruxismo.
O Briquismo Cêntrico consiste no apertamento dos dentes, ocorrendo mais durante o dia. Normalmente associado a esforço físico, motivos de dor ou raiva.
Este tipo de hábito é mais estável, mas também poderá ser acompanhado de um ligeiro movimento entre oclusão cêntrica, relação cêntrica e lateralidade.
Os sintomas do briquismo variam de pessoa para pessoa, que podem relatar dores na nuca, dor facial e nas bochechas, dor de cabeça e sensibilidade dental ao ocluir.
Casos de Bruxismo ou Briquismo:
As placas oclusais são também usadas em casos de pericoronarite ou hiperplasias gengivais que interferem na oclusão, trazendo desconforto ao paciente. Nestes casos, confeccionamos um “jig” nos dentes anteriores, com o intuito de manter as arcadas dentárias afastadas. Desta forma, aliviamos o traumatismo nos tecidos moles.
Contenções, Amarrias ou Splint
Segundo o Glossário de Termos Periodontais da American Academy of Periodontology (AAP, 1986), splint é um dispositivo destinado a estabilizar dentes com mobilidade. Podem ser confeccionadas antes ou após o procedimento periodontal. Em casos de dentes com excesso de mobilidade, a contenção auxilia a raspagem corono – radicular.
Contenção com brackets antes do procedimento de raspagem corono – radicular
São classificados pelo tempo de permanência: provisórios, temporários, e permanentes.
Podem ser confeccionadas antes ou depois do tratamento periodontal.
Entende – se por amarria ou contenção provisória o dispositivo que tem a finalidade de fixar um dente ou grupo de dentes por um período aproximado de três meses.
Ou seja, tempo para observar se ocorreram melhoras após tratamento, mantendo o periodonto de sustentação em repouso. Podem ser feitas com fio ortodôntico 0,07 ou 0,10 e resina auto polimerizável; fio ortodôntico e resina termopolimerizável, fio de nylon no.100 e resina fotopolimerizável, somente em resina fotopolimerizável, com brackets, etc. É também chamada de contenção de diagnóstico.
Contenção Provisória com fio de nylon e resina fotopolimerizável
Ataque ácido antes da exodontia do dente 21
Preparo dos dentes 13, 12, 11, 21, 22, 23
Rizectomia e exodontia da raíz de 21
Sutura e contenção provisória terminada
Formação da Lâmina dura após RCR e contenção, mais ausência de sinais clínicos,
indica desativação da doença
Contenções temporárias são as contenções que permanecem na boca por um período de tempo indeterminado. Por exemplo, em casos de contenções intra coronárias para fixar um determinado elemento dentário com pouca inserção óssea e que estaria condenado à exodontia se não fosse contido. Podem ser confeccionadas com fio ortodôntico e amálgama ou resina.
Contenção Intra Coronária com amálgama e fio ortodôntico
As contenções intra coronárias são utilizadas em erupções passivas (dente que extrui devido a falta de antagonista); em pontos de contato abertos e impacção alimentar.
As contenções permanentes são próteses fixas que além de reabilitar, mantém dentes com pouca inserção, mas que contidos e apoiados em dentes com periodonto em melhores condições, podem permanecer na boca e exercer função estética e funcional.
As amarrias, ou contenções, ou splintagens, estão indicadas nos casos de mobilidade progressiva de dentes em conseqüência do aumento gradual da largura do ligamento periodontal, com altura reduzida do osso alveolar; e mobilidade dentária aumentada de um dente com altura óssea reduzida e largura normal do espaço periodontal. Neste caso, utilizaremos splint se a mobilidade dentária incomodar o paciente durante a mastigação.
Os princípios básicos que regem a confecção de uma amarria são:
- ter duas ou três direções (esquema de Armsterdan, 1959);
- localizada no terço médio dos dentes, logo após o ponto de contato;
- não interferir na oclusão e nem na margem gengival;
- ser estética;
- ter baixo custo; e
- de simples execução.
Consideramos a bateria labial como uma direção, caninos como uma segunda direção e pré molares e molares, uma terceira direção. As amarrias seguem todos os princípios de confecção da prótese fixa, no tocante aos apoios pilares.
Contenção confeccionada em apenas uma direção (incisivos).Os dentes movimentam-se em bloco, com risco de perda de todos os elementos envolvidos.
Terapia de Ajuste Oclusal
Terapia de ajuste oclusal é toda medida tomada com a finalidade de normalizar e harmonizar a oclusão de pacientes que, por qualquer motivo apresentou uma força desproporcional ao limite de tolerância do periodonto de sustentação em suportar determinada pressão sobre suas estruturas. Entende – se por trauma oclusal, a lesão ocorrida no aparelho de inserção em conseqüência da força oclusal excessiva. As forças oclusais podem atuar sobre um dente ou grupo de dentes que esteja em contato pré - maturo; em associação com hábitos parafuncionais como apertar os dentes e o bruxismo; em conjunto com a perda ou migração dos dentes posteriores, acompanhada da separação gradual dos dentes anteriores (abertura em leque dos dentes anteriores, por perda de dimensão vertical).
Sinais e Sintomas do Trauma Oclusal:
Aparecem quando a magnitude da carga de oclusão for superior à capacidade do periodonto ao redor do dente de suportar e distribuir adequadamente as resultantes destas forças, sem alterar a posição e a estabilidade do dente envolvido.
O dente pode apresentar mobilidade, dor, extrusão, abscessos, pericementite, perda de nitidez ou esfumaçamento da lâmina dura, aumento do espaço periodontal e reabsorção radicular. As possíveis causas de interferência oclusal que podem predispor um trauma oclusal são: a má posição dentária nos arcos; migração dentária devido a severidade da doença periodontal; extrusão dentária e próteses fixas, restaurações e coroas unitárias com excesso de altura oclusal. Em literatura, a lesão tecidual associada ao trauma de oclusal é dividida em primária e secundária.
A forma primária significa a reação tecidual (dano) que aparece ao redor de um dente com periodonto com altura óssea normal, enquanto que a secundária está relacionada com situações em que as forças oclusais causam lesão em um periodonto de altura reduzida. A forma da lesão que ocorre tanto no trauma primário, como no secundário é idêntica. O que varia nos dois casos, é a magnitude da força.
No trauma primário a força deverá ser de grande amplitude para poder lesar as estruturas periodontais que se acham em altura normal, enquanto que no trauma secundário, as forças oclusais habituais poderão ser lesivas ao periodonto, devido ao fato de que este se encontra com suas estruturas reduzidas, ou seja com pouco suporte.
Aumento do espaço do ligamento periodontal, aumento do periápice são
sinais radiográficos do trauma de oclusão
Mesmo caso após a remoção do trauma. Observar a diminuição do espaço periodontal e o arredondamento do ápice como sequela do trauma.
Formas de Detecção da Interferência Oclusal:
A interferência oclusal pode ser detectada de forma digital, através de cera para oclusão ou papel carbono. A forma digital é feita através dos dedos polegar e indicador que são colocados na face vestibular dos últimos dentes da arcada superior e correm em direção dos dentes anteriores enquanto o paciente oclui com certa pressão batendo os dentes. Quando houver uma interferência, o dente envolvido irá se deslocar de forma mais saliente do que os demais. Este método somente detecta o dente que se acha envolvido no processo, não determinando com exatidão qual local e face que está em trauma. A cera de oclusão mostra o local onde está havendo a interferência através de perfurações da cera disposta sobre o plano oclusal (pode ser colocada na arcada superior ou inferior). O papel carbono, método mais comum de tomada de oclusão, mostra em cor mais intensa e nítida as superfícies envolvidas. O ajuste oclusal deve ser realizado por profissionais especializados no assunto, dado a responsabilidade em se remover estruturas dentárias.
Movimentação Ortodôntica em Dentes com Envolvimento Periodontal:
Em periodontia, os procedimentos ortodônticos não visam obter os resultados que são conseguidos pela especialidade da Ortodontia. Os movimentos ortodônticos em pacientes periodontais visam fornecer conforto, facilidade de higienização e, se possível, melhorar a função e a estética dos pacientes.
Este tratamento foi idealizado para pacientes que tiveram doença periodontal avançada, não sendo executado em crianças e adolescentes, mas sim em indivíduos adultos. Esta forma de tratamento é realizado somente após o tratamento periodontal, ou seja, somente em situações de periodonto reduzido, porém, sadio. A combinação de inflamação, forças ortodônticas e trauma oclusal pode acelerar a destruição dos tecidos periodontais, daí a necessidade de realizarmos um tratamento adequado sem conseqüente deterioração periodontal. Ou seja, a movimentação ortodôntica só é realizada após eliminação total do processo inflamatório.Isto implica em se dar um grande ênfase nas instruções de higiene oral, no planejamento da construção do aparelho ortodôntico e em revisões periódicas durante o tratamento.
Os aparelhos ortodônticos utilizados na terapia periodontal, são aparelhos simples, de fácil confecção, que são utilizados para a movimentação de dentes que sofreram migração devido a doença periodontal, sendo indicados nos casos de:
- sobremordida invasiva ou oclusão penetrante com trauma nos tecidos gengivais;
- em protrusão maxilar extrema; - mordida cruzada anterior; - mau posicionamento dentário;
- dentes unitários extruídos;
- extrusão ortodôntica (erupção forçada).
As modificações oclusais obtidas através da terapia ortodôntica devem sempre ser mantidas através de contenções temporárias, caso contrário ocorrerá a possibilidade de nova migração dentária.
Caso 1: Pequeno Movimento Ortodôntico em dentes tratados periodontalmente.
Após a movimentação, é necessário contenção para estabilização dos dentes.
Caso 2: Movimentação em dentes altamente comprometidos da arcada superior.
O objetivo é melhorar a estética e função em dentes comprometidos. Após a contenção, havendo saúde e estabilidade dos dentes, poderemos pensar em ortodontia definitiva.
Caso 3: Movimentação simples com elásticos e brackets
REAVALIAÇÃO: O sucesso do tratamento periodontal está diretamente relacionado com a resposta tecidual frente às várias técnicas utilizadas e a cooperação do paciente. A reavaliação do tratamento após os procedimentos básicos é um importante componente do plano de tratamento e não pode ser separada dele. A reavaliação é feita após um determinado tempo, suficiente para permitir a máxima resposta tecidual. O objetivo do tratamento periodontal aplicado consiste em verificar o grau de resolução da inflamação gengival e conseqüente eliminação do sangramento; redução da profundidade do sulco, devido a diminuição do edema inflamatório; redução da mobilidade devido a melhora do nível de inserção; e melhora da higiene oral – cooperação do paciente. No processo de reavaliação podemos encontrar três tipos de pacientes:
Tipo 1. pacientes com padrão adequado de higiene oral, mas apresentam na sondagem algumas áreas onde não conseguimos reduzir a profundidade de sulco e nem a mobilidade dentária. Nestes pacientes poderemos executar novamente a raspagem e aplainamento radicular (em bolsas até 4 mm), ou realizar uma complementação cirúrgica (bolsas com profundidade superior a 5 mm), visando obter acesso às superfícies radiculares nas quais não houve total remoção da placa e cálculo sub gengival. Estes pacientes, caso sejam portadores de doenças sistêmicas ou de distúrbios que possam causar transtornos para a execução cirúrgica, devem ser submeter a exames e consulta por profissional da área médica e que acompanha a doença do paciente.
Tipo 2. pacientes com padrão correto de higiene oral, sem inflamação gengival ou ausência de sangramento à sondagem; profundidade de sulco diminuída acentuadamente; com mobilidade diminuída e com nível de inserção clínica melhorado. Em tais pacientes não há necessidade de complementação cirúrgica, mesmo em áreas em que ainda persistam sulcos profundos em pequenas áreas, visto que a doença está desativada. Nestes casos, passamos direto para os procedimentos de manutenção continuada, salvo se existir algum tipo de terapia oclusal.
Tipo 3. pacientes como no exemplo anterior, só que não ocorre a cooperação do mesmo em relação á manutenção do tratamento executado, por meio da higiene oral, ou por falta de habilidade do mesmo, ou porque apresentam dificuldades em se motivar. Nestes casos não realizamos intervenção cirúrgica, devendo alerta – lo de que se ele não fizer uma manutenção continuada em nível de consultório, todo o tratamento estará fadado ao insucesso, pois poderá haver a recidiva da doença por re - colonização dos patógenos presentes na placa bacteriana. A reavaliação implica em um novo exame clínico, com marcações de bolsas, retrações, perdas de inserção, ausência de sangramento e diminuição da mobilidade.
