Envolvimento Endodôntico e Periodontal


Muitas vezes nos deparamos com situações onde encontramos elementos dentários com envolvimentos endodônticos e envolvimentos periodontais. Esta situação pode ocorrer de diferentes formas: envolvimento endodôntico que compromete o periodonto; envolvimento periodontal que compromete a polpa dental e envolvimentos periodontal e endodôntico distintos que devido ao seu tamanho, passam a se comunicar.


Para entendermos estas situações partiremos das definições básicas sobre as lesões envolvidas.



DEFINIÇÕES


Lesão Endodôntica: é derivada de envolvimentos pulpares, com manifestações no periodonto apical.


Lesão Periodontal: envolve o periodonto marginal, proveniente de agressões no periodonto.

As formas de envolvimento pulpar com o periodonto podem ocorrer das seguintes maneiras:


  • forame apical

  • canais acessórios ou secundários

  • furca


O forame apical é a mais importante via de comunicação entre polpa / periodonto. É a porta de entrada/saída de subprodutos inflamatórios advindos da polpa ou da bolsa.


A saída de irritantes de polpas necróticas via forame apical, inicia e perpetua uma resposta inflamatória, causando consequentemente, a destruição do periodonto apical e reabsorção do osso, cemento e dentina. O poder do periodonto em causar lesões pulpares parece ser consideravelmente menor do que o contrário.


Os canais acessórios possuem vasos que fazem conexão do sistema circulatório da polpa com o do ligamento periodontal. Estas conexões são denominadas de ANASTOMOSES, e ocorrem durante as fases iniciais de formação e desenvolvimento dentário. O maior número de canais acessórios ocorre na porção apical da raiz (De Deus,1974 - 1.140 exodontias em humanos).

Exemplos de envolvimentos:


O diagnóstico correto será determinante para a resolução do dente envolvido. Na fase transitória e inflamatória, como a hiperemia e a pulpite, a polpa não apresenta carga bacteriana e toxinas suficientes para comprometer o periodonto marginal. Apenas a necrose pulpar apresenta este poder de agressão.


Embora muito mais pobre, a microbiota endodôntica (em torno de 50 espécies) demonstra o mesmo poder de agressividade da microbiota periodontal. A razão de contaminar o periodonto marginal, ocorre pelo fato de que a lesão endodôntica estar confinada em ambiente fechado; então, por pressão expele o seu conteúdo no periodonto.


Já, na doença periodontal, onde podemos ter mais de 500 espécies bacterianas, a comunicação com o meio externo se dá através da bolsa periodontal, por onde pode ocorrer a drenagem do conteúdo. Isto causará menor pressão tanto em forame apical como em canais acessórios.


Em casos de lesão endodôntica primária, causando lesão periodontal, o tratamento endodôntico será suficiente para restabelecer as condições de normalidade.


A doença periodontal, pode causar sintomatologia dolorosa aos dentes, quer por exposição radicular ao meio externo, quer por um processo inflamatório temporário. O tratamento periodontal poderá ocasionalmente nos obrigar ao tratamento endodôntico, quer seja pela sensibilidade criada com a exposição de dentina, quer pela ruptura de canais acessórios que irão necrosar e com o tempo irão interferir no componente pulpar. O processo de contaminação pulpar por bactérias provenientes da lesão periodontal embora de pequena ocorrência poderá ocorrer, dependendo da virulência dos patógenos.


Quando nos deparamos com lesões distintas, ou seja necrose pulpar e doença periodontal comunicantes, a terapia a ser seguida é de primeiramente realizar o tratamento endodôntico e após, o tratamento periodontal.A lógica desta sequência está no fato de que, se tratarmos o dente periodontalmente de início, a polpa necrótica continuará a liberar toxinas no periodonto, impedindo a total reparação periodontal após o seu tratamento.

Observe que a destruição causada pela origem endodôntica foi totalmente recuperada, enquanto que a destruição causada pela doença periodontal se manteve. Isto ocorre devido a maior carga bacteriana presente na doença periodontal. Consequentemente, maior liberação de enzimas, toxinas e agentes citotóxicos que causam perda de memória celular, impedindo a regeneração óssea.

Lesão aparentando ser periodontal.

Após endodontia, total regeneração do sistema de inserção. (Jan Lindhe)

IATROGENIAS



As iatrogenias, também colaboram para o desenvolvimento de lesões endodônticas / periodontais, muitas vezes de forma irreversível.

TRACTO DO SEIO

Via formada por um abscesso no esforço de escoar seus produtos numa superfície lisa.


Diferenças entre bolsa periodontal e Tracto do Seio:


Bolsa Tracto do Seio


evolução lenta evolução rápida

termina em fundo de bolsa termina em çapice ou canal acessório

dentes vivos dentes necrosados

permanece com endodontia responde ao tratamento endodôntico



PULPITE


Alterações inflamatória em polpa viva, raramente produz quantidade suficiente de irritantes para manter ou causar lesões óbvias no periodonto adjacente. Em RX pode ocasionalmente apresentar ruptura de lâmina dura e espessamento do espaço periodontal.



POLPA DESVITALIZADA (NECROSE PULPAR)


Envolvimento periodontal frequente em consequência da carga bacteriana proveniente da polpa necrosada.


As bactérias dos canais radiculares penetram nos canalículos dentinários, sobrepujam a defesa do hospedeiro e invadem o tecido periodontal. Os produtos bacterianos produzem destruição de fibras do tecido periodontal e osso alveolar adjacente. Podem ocorrer reabsorções radiculares.A extensão da lesão depende da qualidade e quantidade de bactérias no canal radicular, e da capacidade de defesa do hospedeiro em confinar e neutralizar o os produtos bacterianos liberados no periodonto.



COMPARATIVO ENTRE BACTÉRIAS PERIODONTAIS E ENDODÔNTICAS

DIAGNÓSTICO

PULPITE:

  • VITALIDADE: SIM

  • BOLSA: AUSENTE

  • CALOR: SIM

  • FRIO: SIM

  • PERCUSSÃO: SIM

  • DOR: PRESENTE, EXPONTÂNEA OU PROVOCADA, PODENDO SER SEVERA

  • CÁLCULO: NÃO

  • RADIOGRAFIA: PODE APRESENTAR RADIOLUMINISCÊNCIA PERIAPICAL

  • TRATAMENTO: ENDODÔNTICO SOMENTE


POLPA NECRÓTICA:


  • VITALIDADE: NEGATIVA

  • BOLSA: AUSENTE – TRACTO DO SEIO

  • CALOR: SIM / NÃO

  • FRIO: NÃO

  • PERCUSSÃO: SIM

  • DOR: DUVIDOSA A SEVERA

  • CÁLCULO: NÃO

  • RADIOGRAFIA: PODE APRESENTAR RADIOLUMINISCÊNCIA PERIAPICAL ISOLADA

  • TRATAMENTO: ENDODÔNTICO SOMENTE


DOENÇA PULPAR COM ENVOLVIMENTO PERIODONTAL SECUNDÁRIO:


  • VITALIDADE: NEGATIVA

  • BOLSA: FÍSTULA, TRACTO DO SEIO

  • CALOR: NÃO

  • FRIO: NÃO

  • PERCUSSÃO: SIM

  • DOR: DUVIDOSA A SEVERA

  • CÁLCULO: NÃO

  • RADIOGRAFIA: RADIOLUMINISCÊNCIA ISOLADA DO ÁPICE AO SULCO

  • TRATAMENTO: ENDODÔNTICO COM O MÍNIMO DE TRATAMENTO PERIODONTAL POSSÍVEL.


DOENÇA PERIODONTAL:


  • VITALIDADE: POSITIVA

  • BOLSA: SIGNIFICANTES

  • CALOR: NÃO

  • FRIO: SIM

  • PERCUSSÃO: NÃO

  • DOR: NÃO

  • CÁLCULO: SIM

  • RADIOGRAFIA: PERDA ÓSSEA DA CRISTA PARA O ÁPICE

  • TRATAMENTO: SOMENTE PERIODONTAL.


DOENÇA PERIODONTAL COM ENVOLVIMENTO ENDODÔNTICO SECUNDÁRIO:


  • VITALIDADE: POSITIVA

  • BOLSA: EXTENSAS

  • CALOR: NÃO

  • FRIO: SIM

  • PERCUSSÃO: SIM

  • DOR: NÃO, EXCETO EM FASE AGUDA

  • CÁLCULO: SIM

  • RADIOGRAFIA: PERDA ÓSSEA APROXIMANDO – SE DO ÁPICE

  • TRATAMENTO: PERIODONTAL COM TERAPIA OCLUSAL SE NECESSÁRIA.


DOENÇAS PERIODONTAIS E ENDODÔNTICAS COMUNICANTES:


  • POLPA NECRÓTICA + DOENÇA PERIODONTAL SEVERA

  • VITALIDADE: NEGATIVA

  • BOLSA: EXTENSAS COMUNICANDO – SE COM LESÃO ENDODÔNTICA

  • CALOR: NÃO

  • FRIO: NÃO

  • PERCUSSÃO: SIM

  • DOR: DUVIDOSA A SEVERA

  • CÁLCULO: SIM

  • RADIOGRAFIA: PERDA ÓSSEA DA CRISTA AO ÁPICE E DO ÁPICE À CRISTA

  • TRATAMENTO: ENDODÔNTICO E PERIODONTAL (nesta ordem)

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Dr. José Sani Neto

Cirurgião-Dentista, formado em 1982 pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria - UFSM/RS.

Especialista em Periodontia e Mestre em Fisiologia de Órgãos e Sistemas. Professor Titular da Disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Metropolitana de Santos - FOUNIMES.

Coordenador dos Cursos de Especialização, Atualização e de Iniciação em Cirurgia Periodontal da FOUNIMES.

Professor Convidado do Curso de Especialização em Implantodontia - SENAC TIRADENTES/SP.

Professor Convidado do Curso de Especialização em Implantodontia - FOUNIMES.

Autor do Capítulo Tratamento Odontológico na Gravidez em "A grávida: suas Indagações e as Dúvidas do Obstetra", ed. Atheneu,1999.

Autor do Manual de Periodontia, ed. Atheneu, 2000.

Colaborador no Atlas de Prótese sobre Implantes Cone Morse. 1a. ed. São Paulo: Livraria Editora Santos, 2009.

Co-autor do Atlas de Implantes Cone Morse - da Cirurgia à Prótese. Ed. Napoleão, 2011.

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